1、1目 录前 言 .2 第一章 “三甲” 评审对 全院工作人员 的要求.3第二章 评建相关知识.11 第三章 医院管理相关知识.18第四章 财务审计相关知识.34第五章 科研教育相关知识.40第六章 总务后勤和消防相关知识.45第七章 医保相关知识.51第八章 医德医风相关知识.59第九章 医疗相关知识.68第十章 护理相关知识.87第十一章 院感相关知识.89第十二章 临床输血相关知识.96第十三章 药学相关知识.100附录：应急及常用电话号码表.105注：医务人员掌握所有内容；行政后勤人员掌握前八章内容，其余章节内容仅作了解。2前 言2013 年 12 月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。
2、等级医院评审事关医院长远发展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉，使命光荣、任务艰巨、责任重大。全院上下一定要统一思想，高度重视，充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。要振奋精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人人关心 评建，人人参与评建” 的浓厚氛 围 ，按时推进各项工作，全力以赴打好这场攻坚战。为加快推进评建工作，确保我院顺利通过三级甲等医院评审，结合医院实际，特编辑印制医院等级评审迎评工作手册（第二册）,供各科室和各位员工学习参考。医院评审办公室二一三年八月3第一章 “三甲”评审对全院工作人员
3、的要求一、对全院职工的总体要求：1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。4、熟悉医院“十二五 ”规划的主要内容。5、熟悉医院和本科室 2013 年工作计划重点内容。6、熟悉本科室的工作亮点。7、熟悉本科室的组织架构。8、掌握医院发展愿景、宗旨、理念、精神、院徽释义等文化建设内涵。9、掌握“三重一大 ”事项必须经领导班子集体 讨论做出决定的制度。 “10、熟悉获取“三重一大 ”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、电子触摸屏、新闻媒体报道等。11、
4、掌握“三好一满 意” 的内容：服务好、 质量好、医德好、群众满意。12、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以 评 促建、以 评促改、 评建并举、重在内涵” ；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。13、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：医院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会-各质量相关委员会-4-各职能监管部门-科室质量与安全管理小组。院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理和持续改进。
5、14、掌握常用的质量管理工具：鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、甘特图等。15、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心特征：全员参加的质量管理； 全过程的质量管理；全面的质量管理。16、掌握“三基三严 ”的概念：“ 三基” 指基础理论、基础知识、基本技能;“三 严” 指严格要求、严密组织、 严谨态度。17、熟悉医疗(安全)不良事件的归口管理部门、报告时限和处置流程。18、熟悉投诉管理的归口管理部门、投诉受理和处置流程。19、正确掌握六步洗手法。20、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括人员和设备紧急替代）。 21、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能正
6、确使用科室配置的消防器材。22、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生命支持类设备要按时检修保养和保障 24 小时正常运转的要求，知晓设备故障替代方案和措施。23、熟练掌握平安医院创建九点要求。24、掌握医院的控烟相关要求：5（1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作服在院内任何地点吸烟；（2）每位员工有劝阻吸烟的义务；（3）室内场所完全禁烟，不摆放烟具；（4）医院已设置室外吸烟区（仅供患者或家属），远离密集人群和必经通道，加强来院就诊患者及家属的宣教工作。（5）办公区域垃圾桶不能有烟头。25、掌握各种灾害发生后如何报案：（1）应保持镇定，拨打应急电话（119、110 等）；说明详
7、细灾害地点或附近目标；简述灾情状况；留电话及地址以便进一步联系。 （2）按程序报告上级部门。26、熟知医院绩效分配原则。 坚持绩效优先、兼顾公平的原则， 将质量、安全、效率、科研、工作量、社会满意度等纳入考核体系；分配向临床一线、重点科室、重点人才倾斜。27、熟悉医院应急工作的归口管理部门（应急工作办公室，挂靠医院办公室）；参加医院和科室组织的应急处置和演练，熟悉应急预案和工作流程。28、熟知患者的权利、义务。患者的权利：平等医疗、护理保健权；知情同意权；隐私保密权；医疗决策参予权；人格权；人生安全和财产保护权；宗教和文化受到尊重的权利；患者的义务：及时寻求医护帮助，积极配合医护活动；提供准确
8、、真实、详细的病情资料；交纳医疗费用；尊重医护人员；遵守医院规章制度和提出改进意见；承担不服从医护人员提供的治疗方案的后6果。二、对医疗医技人员总体工作要求：1.坚守工作岗位，展现精神风貌（1）严格考勤制度，注重着装仪表；（2）注意言谈举止，主动进行交流。2.迎接专家访谈，学习相关知识（1）掌握应知应会手册内容，熟悉相关法律法规；（2）熟知工作流程、本人岗位职责、相关制度尤其是核心制度。3.提高业务水平，执行医疗规范（1）掌握诊疗规范、技术操作常规及标准；（2）掌握病历书写规范、病历质量监控评价标准；（3）掌握危重患者抢救流程。（4）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。（5
9、）掌握抗生素合理应用的要求和奖惩措施。（6）正确掌握六步洗手法。4掌握应急预案，积极参加演练对各种紧急意外的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症，医疗装备应急替代、人员紧急替代制度、消防安全等）定期进行演练并掌握。5.强化质量控制，确保患者安全（1）知晓本科室医疗质量和安全质控体系的构成、主要质控监测7指标、各项指标的目标值。（2）掌握住院超过 30 天患者管理规定、非计划再次手术管理规定、危重患者管理规范；（3）掌握医疗（安全）不良事件上报、危急值报告、传染病报告制度及处置流程；（4）遵循患者转接管理要求：尤其是六大转接环节（门诊与病房、急
10、诊与病房、转院转科、临床与医技、临床科室与手术室 ICU 等特殊科室、医护交接及医师之间不同班次交接）的流程和相关要求。（5）履行病情评估职责：重点应进行住院患者入院评估、术前评估、麻醉风险评估、急危重患者病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院时间长的患者评估、出院前评估等。（6）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。（7）熟练掌握患者安全十大目标内容及要求。（8）掌握“危急 值” 的概念 、报告记录原 则及报告时限。（9）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。（10）掌握危重疑难复杂手术、致残手术、知名人士手术、新开展技术项目手术、华侨及外籍
11、人士手术等的审批流程。（11）掌握急会诊要求：受邀会诊科室接到急会诊通知后，原则上当班最高级别医师前往，必须 10 分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝。6.提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院告知、手术告知、病情及治疗告8知、出院告知、出院宣教、出院随访等义务。三、对护理人员总体工作要求：1.坚守工作岗位，展现精神风貌（1）严格考勤制度，注重着装仪表；（2）注意言谈举止，主动进行交流。2.迎接专家访谈，学习相关知识（1）掌握应知应会手册内容，本人岗位职责；（2）熟悉护理人员绩效考核方法，严格执行各项工作流程、相关制度尤其是核心制度。3.提高业务水平，执行护
12、理规范（1）掌握护理常规，护理文书书写规范，各项护理技术操作规程；（2）查对制度落实到位，手卫生依从性好，各项交接流程落实好。4.掌握应急预案，积极参加演练各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不仅限于突发公卫事件、重大抢救、用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、并发症、医疗装备管理与替代、人员紧急替代制度、消防安全管理等）并定期进行演练。5.强化质量控制，确保患者安全（1）熟练掌握不良事件上报制度及流程；（2）熟练掌握危急值报告制度与处置流程；（3）掌握患者病情及观察护理要点与措施；（4）各项护理措施根据护理级别与患者病情落实到位（体位、记9出入量、翻身、拍背、鼻饲等）；（
13、5）掌握危重患者抢救流程。（6）严格执行护理质量和患者安全各项评估制度（7）正确掌握心肺复苏技术、除颤仪、心电监护仪操作及注意事项。（8）正确掌握六步洗手法。（9）正确掌握并严格执行“三查八对一观察”三查：摆药时查； 给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一观察：观察用药后的反应。（10）掌握“危急值” 的概念 、“报告记录原则及报告时限。（11）掌握药品不良事件的定义及报告处置流程。（12）知晓医疗纠纷处置流程及医疗投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。（11）熟练掌握患者身份识别、防坠床、跌倒压疮等安全十大目标内容及要求
14、。6.提升服务理念，注重告知宣教按照规范要求并及时履行入院宣教，药物的主要不良反应，各种诊疗、操作、检查等注意事项，出院宣教等职责。四、对行政后勤人员总体工作要求：1.坚守工作岗位，展现精神风貌10（1）严格考勤制度，注重着装仪表；（2）注意言谈举止，主动进行交流。2.迎接专家访谈，学习相关知识（1）掌握应知应会手册，熟悉相关法律法规；（2）熟知各项工作流程、本人岗位职责。3.提高业务水平，规范工作细节（1）熟悉工作制度、质量标准，提高业务能力；（2）完善工作记录，健全规范档案材料。4.掌握应急预案，积极参加演练各种紧急意外情况的应急预案、报告程序及处理流程（包括但不仅限于消防、电梯坠梯、水灾、停电、网瘫、群体食物中毒等）并定期进行演练。5.提升服务理念，服务临床一线（1）积极调查研究，主动自查自纠；（2）协商解决方案，落实及时到位。6.知晓投诉的归口管理部门、投诉受理和处置流程。第二章 评建相关知识一、等级评审基本知识(一)等级医院评审的概念
