1、胆总管结石病人的护理查房,一病区普外科 陶玲 2015.4.22,简要病史,姓名：陈尚英 性别：女 年龄：75岁住院号：0089112 科室：一病区普外科床号：21床 诊断：Mirrizi综合征B、胆囊结石伴急性胆囊炎Mirrizi综合征:指胆囊管结石或胆囊颈部结石进而压迫胆总管或肝总管导致肝总管狭窄引起以胆管炎、阻塞性黄疸为特征的临床综合症。本病在临床上比较少见，病理基础为胆囊管或颈结石嵌顿及炎症，患者常病史迁延。持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎及梗阻性黄疸。,简要病史,患者陈尚英，21床，女，75岁，因“间歇性右上腹胀痛不适2年，
2、再发加重2天”于2015.3.27 9：54入院。查体：T:36.5， P:68次/分， BP:110/80mmHg患者2年前无明显诱因感右上腹疼痛，为胀痛不适，疼痛持续性，阵发性加剧，伴恶心欲吐，无畏寒发热及黄疸，疼痛不能自行缓解而加剧，不能忍受，入院查彩超示：胆囊结石伴急性胆囊炎。予抗感染保守治疗疼痛缓解出院，但其后病情反复，类似发作，常感右上腹胀痛，前天右上腹胀痛再次发作，为胀痛不适，疼痛持续性，阵发性加剧，伴纳差，无呕吐，无畏寒发热及黄疸，当时未诊治，疼痛不能自行缓解，今日仍腹痛，急诊入院诊治，门诊拟“ 胆囊结石伴急性胆囊炎”收住院，病程中纳差，无发烧，二便可，体重无明显下降。,简要病
3、史,既往史：否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。否认高血压及糖尿病病史。辅助检查：心电图示窦性心律、房性早搏。24h动态心电图示：基本心律为窦性，最小心率最快心率均为窦性，总心搏数较正常稍高。室性早搏。房性早搏，短阵房速。ST段缺血心型改变、T波变化。B超示：肝内胆管多发性结石，肝内胆管轻度扩张，胆囊炎，胆囊结石，胆囊腔内异常回声（考虑：胆泥团形成可能）。腹部平扫+MRCP示：1.胆囊炎；胆囊颈部结石；胆囊内泥沙样结石；2.肝内胆管结石；总肝管内结石可能；胆总管中上段稍扩张。胸片：慢支征象；主动脉硬化症。肺功能：轻度阻塞型通气功能障碍。,简要病史,2015.3.27血WBC：3.39109
4、/L。4.7复查血WBC： 5.32109/L.红细胞：3.6 1012/L，血红蛋白：110g/L 。4.17复查血红细胞：3.15 1012/L，血红蛋白：98g/L 。输血前五项：小三阳。2015.3.27BS：11.11mmol/L，血K：2.46mmol/L。4.7复查BS：4.89mmol/L，血K：4.41mmol/L。入院诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.肝胆管结石3.肝胆管扩张4.电解质代谢紊乱。,简要病史,入院后予抗炎解痉补钾药物对症治疗。完善术前准备，于2014.4.8在全麻下行剖腹探查术+胆总管探查术+T管引流术+腹腔引流管。术中顺利，出血约100ml，术后12：00返
5、回病房，带入胃肠减压管，外露46cm，尿管、T管，外露17cm、腹腔引流管，外露22cm。医嘱予心电监护、吸氧、抗炎止血止痛药物治疗。雾化吸入tid，记24h尿量。2015.4.8（手术当天）胃液：淡黄色，40ml。T管:黄绿色，200ml。腹腔引流管：血性，65ml。尿：淡黄色，950ml。2015.4.9（术后第一天） T管:黄绿色，230ml。腹腔引流管：血性，10ml。尿：淡黄色，1500ml。拔除胃管。病理结果示：黄色肉芽肿性胆囊炎。2015.4.10（术后第二天） T管:黄绿色，200ml。腹腔引流管：0ml。拔除尿管，停记尿量，停用心电监护。,简要病史,2015.4.11（术后第
6、三天） T管:黄绿色，200ml。腹腔引流管：13ml。 肛门排气。改半流质饮食，停用止痛药。 2015.4.12（术后第四天） T管:黄绿色，180ml。拔除腹腔引流管，停雾化。2015.4.15（术后第七天）间断夹闭T管，无腹痛腹胀病史，黄绿色，20ml 。2014.4.16（术后第八天）予开塞露纳肛后排黄褐色便约200g。2014.4.18（术后第十天）T管夹管，带管出院。,术前护理诊断,P1焦虑：与担心疾病预后有关。P2知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。P3疼痛：与胆管结石、胆囊结石有关。P4电解质紊乱：与禁食、恶心呕吐有关。,护理措施,P1焦虑：与担心疾病预后有关。I:1.热情
7、接待病人，提供安静舒适的环境。2.告知患者疾病相关知识及治疗方案。3.与患者多交流沟通，听取病人主诉，进行心理疏导。4.术前指导病人床上使用便器、指导有效咳嗽、咳痰及深呼吸。O：患者焦虑减轻。,护理措施,P2知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关。I:根据病情给予详细的讲解，介绍手术方式、麻醉方式及术前术后注意事项，耐心解释患者的提问。O：患者能基本了解病情，能配合手术。,护理措施,P3疼痛：与胆管结石、胆囊结石有关。I：1.心理护理：病房保持安静、整洁，向患者说明疼痛的原因，协助取舒适卧位。2.禁食水，告知患者进食后会加重疼痛，取得病人理解。3.指导深呼吸及按摩腹部来分散注意力的方法减轻疼痛
8、。4.遵医嘱予解痉止痛药物治疗。O：患者疼痛减轻。,护理措施,P4电解质紊乱：与禁食、恶心呕吐有关。I：1.禁食期间遵医嘱予静脉补液以维持水、电解质平衡。2.定时复查体重及血生化指标。O：复查血生化指标基本正常。,术后护理诊断,P1疼痛：与手术切口有关。P2营养失调，低于机体需要量：与手术消耗增加、进食少有关。P3有引流失效的可能：与各种导管扭曲、受压不畅或导管滑脱有关。P4清理呼吸道低效：与伤口疼痛不敢用力咳嗽排痰有关。P5有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。P6自理能力缺陷：与手术切口疼痛有关。P7潜在并发症：感染、出血、胆漏。P8便秘：与术后进食少、长期卧床有关。,护理措施,P1疼痛
9、：与手术切口、引流管过多有关。I:1.观察疼痛的部位、性质及持续时间；2.取半卧位；3.病人咳嗽时，指导用手按压腹部切口，防止腹压增大增加切口张力，加重疼痛，观察切口有无渗血、裂开。4.妥善固定各引流管，定时挤压，避免堵塞。5.按摩腰背及腹部，减轻疼痛，必要时遵医嘱予止痛药物治疗。O:患者切口疼痛逐日好转。,护理措施,P2营养失调，低于机体需要量：与手术消耗增加、进食少有关。I：1.遵医嘱予静脉补充氨基酸等营养药物。2.加强营养摄入，多食高蛋白食物，如鱼、瘦肉、骨头汤、牛奶等。O:消瘦、贫血。,护理措施,P3有引流失效的可能：与各种导管扭曲、受压不畅或导管滑脱有关。I：1.妥善固定各引流管，保
10、持通畅，班班交接外露长度。2.定时挤压各引流管，及时准确记录各引流液量、性质及颜色。3.翻身时应先固定好引流管管，避免导管滑脱。O:各引流管通畅，无滑脱。,护理措施,P4清理呼吸道低效：与伤口疼痛不敢用力咳嗽排痰有关。I:1.指导病人掌握正确的咳嗽排痰方法。病人取半卧位，先深呼吸，然后深吸气，双手按压伤口，同时用力进行几次短促咳嗽，将痰从深部咳出。2.协助病人翻身、拍背。3.遵医嘱予雾化吸入tid。O:患者能自行咳出痰液。,护理措施,P5有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。I:1.向患者及家属说明预防压疮的重要性，以取得理解。2.保持床单位整洁，污染及时更换，保持病人皮肤清洁，避免大小便污
11、染。3.卧床期间需q2h翻身、拍背，鼓励早下床活动，促进血液循环。O:患者皮肤完整无破损。,护理措施,P6自理能力缺陷：与手术切口疼痛有关。I:1.加强基础护理：给予口腔护理、会阴护理、管道护理等。2.协助生活护理，帮助患者早日下床活动。3.加强营养摄入，增强抵抗力。O:患者部分自理。,护理措施,P7潜在并发症：感染、出血、胆漏。I:1.术后6小时内予去枕平卧位，6小时后改半卧位，予吸氧及心电监护，观察生命体征情况并记录。2.观察切口敷料渗血及腹部体征情况，观察引流液量。敷料污染及时换药。3.执行各项操作时都应严格执行无菌操作。4.及时查看各辅助检查：血常规、血生化、淀粉酶等。及时听取病人主诉
12、，如有异常及时告知医生。O：术后未出现并发症。,护理措施,P8便秘：与术后进食少、长期卧床有关。I：1.鼓励患者早下床活动，促进肠蠕动。2.多饮水，多食粗纤维食物，如绿色蔬菜、新鲜水果及粗粮等。3.遵医嘱予开塞露纳肛。O：患者便秘症状改善。,健康教育,1.指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化食物。少食辛辣刺激性食物，忌油腻食物及饱餐。2.注意休息，适当活动，避免劳累，注意保暖，避免受凉。3.做好病人T管护理的宣教：尽量穿宽松柔软的衣服，防止引流管受压。4.定时复诊换药，如出现腹痛、发热和黄疸症状应及时就诊。,T管留置的家庭护理指导,1.向患者解释T管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过度活动，防止T管滑脱，拉扯伤口，保持引流管通畅。2.T管引流袋每7天更换一次，教会患者或家属正确更换方法，每天夹管2-3小时无不适逐渐延长时间，此间如感腹胀可适当引流，同时观察引流液的形状，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状。引流液及时倒出。3.尽量穿宽松柔软衣服，避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。4.有异常或T管脱出，突然无液体引出，及时就医。5.定期复查并及时入院拔除T管。,
