1、机械通气和护理,1,文山市人民医院 ICU 王成亚,呼吸机(respirator),概念,机械通气(mechanical ventilation):应用呼吸机进行通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法。机械通气是一种正压通气，正压通气有别于自主呼吸，在通气过程中，气道压力势必升高。 呼吸机是利用机械的力量，将气体送入肺内,机械通气的目的,改善通气功能： 使肺泡通气量达到正常水平提高肺通气功能，改善肺换气功能维持或增加肺容积：通过应用PEEP，维持或增加功能残气量减少呼吸肌做功，降低呼吸肌的氧耗，改善其他组织的氧供,机械通气基本原理,呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从
2、而建立人工气道。送气时，呼吸机通过提高气道的压力，使气道压超过肺泡内压，气流进入肺泡内，继而呼吸机除去或减小对气道的压力，当肺泡内压大于气道压时，开始排气，完成呼吸全过程。,机械通气基本原理,任何正压通气方式均应有3个必备的机械功能启动、限定、切换。启动：是指使呼吸机开始送气的驱动方式。 1.时间启动：按固定频率通气，不受病人自主呼吸影响； 2.压力启动：呼吸机与病人吸气同步，常用于辅助呼吸； 3.流量启动：微机测量呼吸回路入口和出口两端的流速差值，达到预定水平，呼吸机送气。,机械通气基本原理,限定：是指限定呼吸机输送气体量的方式。 1.容量限定：预设潮气量 2.压力限定：预设气道压力 3.流
3、速限定：预设流速切换: 是指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。 1.时间切换：达到预设吸气时间，停止送气呼气 2.容量切换：预设潮气量送入肺后，转向呼气 3.流速切换：吸气流量降低到预设值，转向呼气 4.压力切换：吸气压力达到预设值，转向呼气,通过改变流量、压力和时间3个变量来输送潮气量。,通过改变流量、容量和时间3个变量来维持回路内压力。,通过改变压力、容量和时间3个变量来达到预设的流速,机械通气的作用与副作用,作用： 增加肺泡内压和肺间质静水压肺泡和间质液回流增加萎陷肺泡扩张和不张肺泡复张提高肺顺应性促进水肿消退改善肺循环提高氧分压副作用： 高于15cmH2O时胸腔压力增高阻碍静脉回流心排
4、血量和肾血流量减少,呼吸机分型,按呼吸机用途： 急救呼吸机、治疗呼吸机、麻醉呼吸机按吸气向呼气的切换方式： 压力切换型、容积切换型、时间切换型、流速切换性、联合切换型按通气频率的高低： 常规频率呼吸机、高频喷射呼吸机、高频震荡呼吸机按应用对象： 成人呼吸机、小儿呼吸机、成人-小儿兼用呼吸机,机械通气适应证,肺部疾病：COPD 、 ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等。 脑部病变：炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。 自主呼吸障碍：胸部外伤、反常呼吸运动。大手术病人：心脏直视手术、体外循环。严重的胸部疾患或呼吸肌无力。心肺复苏术。,机械通气生理指标,呼吸频率(RR)35
5、次/min或5次/min肺活量(VC)1015ml/kg（正常3070ml）潮气量低于正常的1/3（正常VT57ml/kg)生理无效腔/潮气量(VD/VT)0.6（正常0.3）最大吸气负压25cmH2OPaCO250mmHg(除COPD)，且进行性升高PaO2低于正常值的1/3 (60mmHg) P(A-a)O2(肺泡气-动脉血氧分压差) 50mmHg(吸空气)，300mmHg(吸纯氧：FiO2=1.0),成人的呼吸生理指标只要达到其中一项即可进行机械通气。,机械通气的禁忌证,未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。低血容量性休克未补充血容量之前。大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。急性心肌梗
6、死并发呼吸衰竭。活动性肺结核。伴肺大疱的呼吸衰竭。（以上均为相对禁忌证）,呼吸机通气模式,控制通气(controlled ventilation, CV 或 controlled mechanical ventilation, CMV)：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。辅助通气(assist ventilation, AV或assist mechanical ventilation, AMV)：病人控制呼吸频率，呼吸机控制呼吸深度，人机呼吸同步。辅助/控制通气(assist-controlled ventilation, A-CV)：辅助通气和控制通气的特点结
7、合应用。,呼吸机通气模式,控制通气(CMV或CV )最基本的通气方式。呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，与病人呼吸周期无关。适用于自主呼吸完全停止或较微弱。 容量控制通气(VCV)压力控制通气(PCV)间歇指令通气(IMV）间歇正压通气(IPPV）,呼吸机在容量切换的前提下控制病人的通气频率和通气量，以维持病人的呼吸。,在压力切换的条件下，呼吸机控制病人的呼吸，具有气道压力恒定的优点。,是一种在每分钟时间内既有自主呼吸，又加以强制性通气，两者交替进行，共同构成通气量的机械通气方法。,指呼吸机在吸气时相用正压将气体送入病人肺内，呼气时相将压力将为零，使病人排气的一种通气方法。,呼吸机通
8、气模式,辅助通气（AMV或AV ） 由病人控制呼吸频率，呼吸机控制呼吸深度，病人呼吸深度不够时呼吸机开始工作，呼吸机与病人的呼吸具有同步性的通气方式。适用于有自主呼吸，但通气量不足的病人。容量辅助通气(VSV)压力辅助通气(PSV)同步间歇指令呼吸(SIMV)持续正压呼吸(CPAP) 指令性每分钟通气(MMV),通气容量恒定，但需要自主呼吸触发呼吸机工作，目的是补充自主呼吸的不足。,自主呼吸容量不足时呼吸机给予一定的压力辅助，使更多气体进入病人肺内的通气方法。,在间隔时间里由自主呼吸触发呼吸机自动产生气流，补充病人呼吸通气的方法。自主呼吸与控制呼吸有机结合，在呼吸机工作以外的时间里，完全由病人
9、自由呼吸。此模式常用来撤离呼吸机。,在病人自主呼吸的基础上，在吸气相和呼气相均向气道内输送正压气流，使整个呼吸周期气道内压均高于大气压，使肺泡充分扩张。,如果自主呼吸的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给；自主呼吸的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。,呼吸机通气模式,双水平气道正压通气（BIPAP） 是近十年来才发展起来的无创性通气方式，即持续正压呼吸(CPAP)+压力支持通气(PSV)。当患者吸气时，由BIPAP呼吸机提供一个较高的吸气压帮助患者克服气道阻塞，以增加通气量并减少患者呼吸作功。呼气时机器自动将压力调低，以便患者能较容易地呼出气体，同时又提供适当的呼气末正压
10、。 优点是经面罩进行通气支持，不需建立人工气道。,呼吸机通气模式,辅助/控制通气（A/C） 将AMV和CMV的特点结合应用的通气模式。当患者存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AMV，通气频率由病人自主呼吸决定；当病人无自主呼吸或吸气负压达不到预设触发敏感度时，机械自动转为CMV并按照预设的呼吸频率和潮气量送气。是目前最常用的通气模式。 呼吸末正压通气(PEEP)反比通气(IRV),吸气由病人自发或呼吸机发生，而呼气终末借助于装在呼吸端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。呼吸末正压能使肺泡在呼吸末仍保持膨胀，防止小气道闭合。因而有利于减少肺泡萎陷、增加功能残气量，改善肺顺应性，提高动脉血
11、氧分压。多用于ARDS。,一种延长吸气时间的通气方式。常规通气吸气:呼气为1:1.52.0；反比通气时吸气:呼气为1.54:1,呼吸机使用前的检查,气源是否充足，接头是否合适，回路是否漏气。根据病人情况，确定控制呼吸或辅助呼吸以及机械通气的方式。采用模拟肺对各种参数进行预调，注意送气压力，呼吸频率，吸/呼比值及潮气量是否正确、合适。湿化设备是否完善，物化性能如何。同步性能是否灵敏。报警界限的设定是否合理，报警是否正确。,呼吸机与患者的连接,鼻面罩:用于无创通气气管插管:经口插管、经鼻插管 气管切开适应征：长期行机械通气者。已行气管插管，仍不能顺利吸除气管分泌物者。头部外伤、上呼吸 道狭窄或阻塞
12、的患者。解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺 。,呼吸机参数调节,通气量：正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。潮气量(tidal volume，VT）每分通气量(minute ventilation，MV）呼吸频率(frequency，F）吸/呼比值(inspiratory:expiratory ratio，I:E)：吸气由呼吸机正压送气，而呼气需依赖腹及肺、胸弹性回缩完成。,儿童56ml/kg成人812ml/kg,婴儿120150ml/kg儿童100120ml/kg成人90100ml/kg,新生儿40次/min婴幼儿30次/min学龄儿童20次/min成人1216次/min,
13、一般I:E1:1.51:2；慢性阻塞性肺部疾病及高 碳酸血症I:E1:2.54；限制性呼吸功能障碍及呼 吸性碱中毒I:E=1:1,呼吸机参数调节,气道压力(ventilation pressure, VP)：定压型呼吸机靠调节气道压力来获得适当的潮气量，通气压力的高低以能维持满意的潮气量，同时又不影响循环为原则： 1.成人一般为1020cmH2O 2.肺部轻度病变：2025cmH2O 3.肺部中度病变：2530cmH2O 4.肺部重度病变：30cmH2O以上定容型呼吸机的通气压不能单独调节，只要确保适当的每分钟通气量，不必经常调节气道压力。,呼吸机参数调节,吸入氧浓度(FiO2) ：一般机器氧
14、浓度从21%100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般40%50%，不宜超过60%。如超过60%，时间应小于24小时，100%纯氧吸入不超过6小时。调节的原则：以最低的FiO2达到理想的动脉血PaO2 ，8.012.0kPa(6090mmHg)。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用100%氧气，不必顾及氧中毒。,呼吸机参数调节,不同呼吸模式各种参数的调节：容量控制压力控制压力支持SIMV(同步间歇指令呼吸）SIMV+PSV(压力支持通气）CPAP(持续气道正压） 1.CAPA:FiO2 2.CAPA+PEEP:FiO2、PEEP值,每分通气量(VE)、呼吸次数、吸/呼比、F
15、iO2、触发值(PEEP),吸气压力水平、呼吸次数、吸/呼比、FiO2、触发值(PEEP),吸气压力水平、FiO2、触发值,每分通气量、呼吸次数、吸/呼比、触发值、 FiO2、 SIMV次数,每分通气量、呼吸次数、吸/呼比、FiO2触发值、 SIMV次数、吸气压力水平,呼吸机参数调节,根据动脉血气分析结果进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。根据PaO2和PaCO2调节机械通气：PaCO2低于正常值或出现呼碱，提示通气过度，应降低潮气量。PaO2下降、PaCO2高于正常值或在原水平上升高，提示机械通气不足，应升高潮气量或升高FiO
16、2。PaO213.3kPa(100mmHg)，提示氧浓度过高，应降低FiO2。,呼吸机参数调节,报警参数：在呼吸机使用中，报警上下限设置非常重要。如果报警设置与病人实际值太接近，就会造成呼吸机经常性的报警；而如果报警设置范围太大，就会失去报警意义。因机型的不同报警的设置也各不一样，但一般都应有：通气量报警:高限及低限报警(高于、低于20%30%)气道压力高限报警:3540cmH2O 氧气浓度报警:高限、低限报警(必须安装氧电池）窒息报警:气源报警:雾化温度报警:气道口处温度2837,在规定时间内(15秒）无自主呼吸，呼吸机出现报警，用于辅助呼吸病人。,呼吸机没有足够的氧气或空气供应，工作压力表
17、指针读数为零或在吸气时摆动大，摆动幅度超过20 cmH2O。,应用呼吸机的护理,护理目标,纠正低氧血症SaO2和PaCO2正常纠正呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张防止或改善呼吸肌疲劳降低颅内压促进胸壁稳定由机械通气转变为自主呼吸 血流动力学稳定,人工气道护理,经口腔气管插管：一般4872小时。经鼻腔器官插管：需较长时间呼吸支持者，经口腔插管4872小时后改用经鼻腔插管，一般保留24周，每周更换1次鼻导管，必要时可延长。气管造口：不能耐受鼻插管，气道分泌物过多、浓稠经气管导管不易吸引出，可行气管造口。,气管造口的优点：分泌物容易清除；呼吸道阻力及死腔明显减少；可以进食；不必多用镇静剂；适
18、合长时间机械通气。,气管造口的缺点：丧失呼吸道保温功能；增加呼吸道感染机会；时久易致气管出血、溃烂及狭窄。,保持呼吸道通畅,加强气道湿化室内保持适宜的温度与湿度：温度2224，湿度50%70%。必要时用湿化器加温、加湿。气道内雾化吸入：超声雾化器。气道内滴注湿化液：灭菌注射用水、生理盐水或稀释抗生素液。吸痰前向气管内滴注23ml(湿化液温度3235)。每日湿化液不少于250ml。,保持呼吸道通畅,呼吸道分泌物吸引:吸痰管外径不应超过气管导管或套管内径的1/31/2；吸痰前适当提高FiO2，用三通管不停呼吸机供氧者，可不必提高FiO2；阻断吸痰管前端负压，吸痰管插入超过气管导管或套管外约0.51
19、.0cm，接通负压，边退边旋转边吸引；每次吸痰后应提高FiO2；痰不易咳出时，用抗生素液生理盐水灌后再吸痰。,病情观察,有无人机对抗：人机同步：病人安静，神态自如，血压、生命体征平稳；人机对抗：病人呼吸急促、躁动不安、发绀明显，出汗，血压升高，心率加快。使用定容呼吸机病人的气道压改变使用定压型呼吸机病人的潮气量变化观察生命体征、四肢色泽、温度心电图变化,生活护理,口腔护理：及时清除口腔分泌物，防止分泌物流入气道。加强营养：营养状况直接影响病情恢复及预后。营养供给充足，顺利脱机率93%；营养供给不足，顺利退机率55%；营养低下，增加感染机会;出肠外营养外，要给予鼻饲高蛋白饮食。,人机对抗的处理,
20、人机对抗：当呼吸机送气时，病人屏气或呼气，从而发生呼吸对抗。人机对抗可导致气道压力升高，胸内压力升高，静脉回流减少及通气效果欠佳。人机对抗的原因：病人不习惯呼吸机有轻微漏气或压力调节太高通气不足严重缺氧，病人烦躁难以合作疼痛及其他引起用力呼吸的疾患,人机对抗的处理,处理人机对抗的措施用手法过度通气，使自主呼吸变弱，再接上呼吸机将呼吸机频率调到与病人自主呼吸合拍微弱的自主呼吸，不干扰呼吸机工作，可不予处理谨慎应用辅助药：吗啡510mg，少量分次静注经上述处理仍不合拍，可用肌松药消除自主呼吸，阿曲库铵、潘库溴铵等。 1.肌松药的优点： 2.肌松药的缺点：,减少病人呼吸做工；维持循环系统稳定。,抑制
21、咳嗽反射；肌松深度不易掌握；对心血管功能有影响；不利于自主呼吸尽早恢复。,呼吸机的撤离,撤离呼吸机的指征,病情明显好转，原发病得到控制。神志清楚，咳嗽反射良好。血流动力学平稳，无心律失常。呼吸功能明显改善：血气分析在一定时间保持稳定： PaO260mmHg; PaCO250mmHg酸碱失衡基本纠正，PH值接近正常。无严重肺部及全身并发症。,自主呼吸频率25次/min;自主VT5ml/kg，深吸气量10ml/kg;肺活量1015ml/kg；FiO240%；最大吸气负压20cmH2O;VD/VT0.6。,撤离呼吸机的方法,直接撤机：短期进行机械通气者(全麻及术后呼吸支持)，可直接撤机，让病人自主呼
22、吸。必要时继续面罩和鼻导管吸氧。间接撤机：间断断离呼吸机，用“T”型管接于气管导管进行供氧，每次脱机时间逐步延长，直至脱机数小时病情无变化，完全撤离。过渡撤机：利用SIMV等进行自主呼吸锻炼，逐步停用呼吸机。开始停机时间宜短，十数分钟，35次/日，逐渐延长至1h，直至停机时间超过带机时间。,撤离呼吸机时应注意的问题,心理准备：做好心理护理，使病人积极配合。在镇痛、镇静和肌松药作用消失后方可撤机。撤机宜在上午，严密观察，病情加重，立即恢复机械通气。长期使用呼吸机通气的病人，撤机前应训练呼吸机功能，加强营养和全身支持。撤机后继续吸氧。,常见并发症的预防和护理,通气不足,常见原因：“人机对抗”、机械
23、故障、气道阻力增加、管道漏气、气囊滑脱堵塞、呼吸机调节不当等。护理：及时吸尽呼吸道分泌物；观察管道有无漏气、气道有无堵塞，并及时纠正；及时调节各种参数和通气模式。 特别要重视有效通气量,呼吸性碱中毒,主要原因：过度通气，主要因控制或辅助呼吸时通气量过大所致。CO2排出过多，PaCO2预防和纠正：合理调节潮气量和呼吸频率；一旦通气过度，应减小通气量；必要时在呼吸机与气管导管之间增加一条管道，加大死腔，减少CO2排出。,气压伤,主要原因：气道压过高或通气量过大。有肺气肿、肺大泡、支气管哮喘、支气管扩张时更易发生。表现：气胸、纵隔气肿、空气栓塞、皮下气肿等。护理：避免气道压力过高或通气量过大。密切观
24、察：生命体征，尤其呼吸状况。,气压伤,常见并发症:气胸、纵隔气肿、空气栓塞、皮下气肿等。主要原因：气道压过高或通气量过大。临床表现：气胸病人呼吸窘迫，低血压， 气管移向健侧，颈静脉充盈，呼吸音减弱或消失。护理：避免气道压力过高或通气量过大。密切观察：生命体征，尤其呼吸状况。发现呼吸困难、皮下气肿等异常，立即报告。气胸，立即协助胸腔穿刺排气。,消化系统并发症,常见并发症：胃肠道胀气、上消化道出血、黄疸、门静脉高压、肝功能损伤。主要原因：应激反应、静脉回流受阻、消化道淤血、病人原有胃炎、胃溃疡。护理：加强观察；早期给与抑酸药物如雷尼替丁；一旦发生并发症，及时给予相应处理。,循环系统并发症,常见并发
25、症:低血压、心脏功能不全。主要原因：正压通气使胸腔内压升高，静脉回心血量及心排血量减少，血压下降，可诱发和导致心功能不全。护理积极补充血容量；确保有效通气的前提下适当降低吸气峰值、缩短吸气时相；对心功能不全给予相应处理。,呼吸系统并发症,常见并发症：肺部感染(最常见)、肺不张、自发性气胸、纵隔气肿等。主要原因：无菌操作不严、病人免疫力下降，通气不足、导管插入过深，病人有肺气肿、肺大泡等。护理严格无菌操作，使用一次性吸痰管；加强营养支持；预防性使用抗生素；一旦发生肺部感染，痰培养+药敏试验,应用呼吸机的注意事项,注意事项,PEEP宜逐渐上升与下降，根据各项生理指标探索最佳PEEP值。严格监测Pa
26、O2、SaO2和PaCO2的变化，及时调整各种呼吸参数。使用带气囊金属套管时，防止气囊偏心和移位滑脱而造成管口堵塞。为了防止气囊对气管壁压迫而造成缺血坏死，可采用低压套管或定期予以气囊放气及更换位置。,注意事项,使用机械通气后仍有严重缺氧者，应寻找原因：痰栓、套管口紧贴气管壁、人机对抗等。防止气囊破裂。防止感染：所有机械工具均须消毒灭菌，吸痰管每次更换，气管内套管、呼吸机接头管和湿化器每天消毒1次。注意口腔卫生，防止分泌物误吸。,小结常用术语,控制通气CMV(CV)辅助呼吸AMV(AV)辅助/控制通气A-CV(A/C)容量控制通气VCV容量辅助通气VSV压力控制通气PCV压力辅助通气PSV间歇指令通气IMV同步间歇指令通气SIMV,小结常用术语,间歇正压通气IPPV持续正压呼吸CPAP指令每分钟通气MMV呼吸末正压通气PEEP双水平气道内正压通气BIPAP比例辅助通气 PAV反比通气 IRV呼气末负压NEEP（很少应用）,谢,谢,
