1、对非心脏手术患者围术期高血压的认识,王倩2014年12月29日,前言,高血压是常见的心血管疾病，随着老龄化进程，高血压的发生率升高合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加,我科统计数据,2014年1月1日至12月23日，进入手术室后因各种原因暂缓手术共108例其中59例暂停原因记录为入室后高血压手术类型多样，涉及各手术科室麻醉方式：监测下麻醉、局麻强化、神经阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉,我科统计数据,59例患者中14例未再行手术28例在1-10天后再行手术12例在11天-30天后再行手术5例在1个月-3个月再行手术3例患者在第二次进入手
2、术室后再次因高血压被暂停（2天、3天、9天）,9例患者第二次入室血压仍然与第一次入室相近，但是继续手术4例二次手术术后返回ICU，驻留1天后回到病房均未出现严重并发症,高血压的定义,以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,高血压的分级,4070岁患者，血压波动于115/75185/115mmHg时，收缩压每升高20mmHg或舒张压升高10mmHg，心血管疾病发生率增加1倍,心血管危险度分层依据,肥胖 体质指数 （Body Mass Index BMI ) BMI 20 消瘦 20 23 正常 24 27 超重 28 肥胖 BMI 30 对呼吸抑制剂如镇静镇痛剂敏感 BMI 35 睡眠性低氧血
3、症发生率增加,心血管危险水平分层,高血压病理生理改变,高血压血管重构 血管结构和功能改变 血管壁增厚 血管壁腔比增高 小血管稀少,高血压病理生理改变,高血压靶器官损害的结构因素微血管减少早期 功能性 血管收缩导致无灌注后期 器质性 血管关闭，微血管数目减少,高血压对重要脏器功能的影响,高血压对心血管功能的影响 外周阻力增加 左室后负荷 冠状动脉细小分支管壁增厚、胶原纤维积聚、心肌肥厚 冠状动脉血流储备能力 心肌缺血，心绞痛 心功能改变：舒张期功能不全,高血压对重要脏器功能的影响,高血压对脑功能影响 脑血流自身调节功能：调节曲线右移 上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成 的脑血流突然异常增加 下
4、限右移调节 不利于脑血流供应，一旦 血压下降更易发生脑缺血 腔隙性脑梗塞发生率 急性脑水肿,高血压对重要脏器功能的影响,高血压对肾功能影响 肾小动脉痉挛、硬化、狭窄 肾血流，肾小球滤过率 肾小球纤维化或玻璃样变肾单位萎缩 高血压 肾功能障碍,围术期高血压的危险性,围术期高血压对病人的安全或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗急性围术期高血压最危险的并发症 主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭高血压围术期意外发生率: 心脏70% 脑 15% 肾 10%,围术期高血压的显著特点,容易演变而导致低血压血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压,高
5、血压患者术前评估,高血压患者术前评估,处理原则,一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关,轻度 与一般病人无异中度 有一定的麻醉危险性重度 有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关有研究证实，轻度和中度高血压（180/110mmHg），不伴有靶器官损害，无心血管疾病患者，非心脏手术麻醉的风险并不增加，无需延迟手术
6、若患者收缩压180mmHg，舒张压110mmHg，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（b，B）（2014ACC/AHA指南）对于重度高血压，尚无明确证据证实现有的建议是否行之有效,如何降低高血压病人的手术风险,充分做好麻醉前准备加强麻醉管理,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,1手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,2.高血压程度,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,3.高血压的病期和进展程度,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,4鉴别术前高血
7、压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态 对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者-危险性较小,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,5.麻醉者的技术水平和相应的设备条件具有处理该类患者的经验经过多年训练，能够处理高血压及相关的心脏等并发症从事过心血管手术麻醉具备相应的良好的设备条件可以放宽血压指征,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,6.权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性 原发疾病为危及生命的紧急状态 ：血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍 手术并非紧急，血压严重高于正常，甚至出现所谓“高血压危象”，应先行控制血压，然后再决定是否手术,观点的转变,麻醉药物、监测、技术在进
8、步不宜单纯根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术,高血压患者术前准备,除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在13.3kPa(100mmHg)。 目前观点，降压药使用至手术当日晨在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制,常用降压药对麻醉的影响,1、 利尿药 抗高血压治疗的传统药物 目前已不作为主要药物使用 在很多市售的抗高血压成药中，都有噻嗪类利尿药 (如复方降压片、珍菊降压片) 原醛-有直接治疗作用 其他原因高血压-不利,2、肾素系统抑制剂,血管紧张素转化酶抑制剂ACE
9、I 开创高血压治疗的新纪元 作用特点 1 改变病理变化，逆转心血管结构异常 # 心血管舒张功能改善 # 阻力血管腔经比 # 对血管活性物质的反应性恢复 2 增加动脉的顺应性 血管紧张素II拮抗剂 竞争性阻滞血管紧张素II的作用,3、受体阻滞剂,通过阻滞心脏受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症美托洛尔 1 T 1/2 3 4 小时 艾司洛尔 1 T 1/2 5 15 min 可用于哮喘、慢阻肺病人,4、 钙通道阻滞剂,作用特点：1 血压下降程度与原高血压水平相关，不发生明显低血压2 降压时能维持心排血量，不致发生脑肾 缺血等副作用 3
10、血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人尼卡地平 起效快，作用短 无负性肌力作用，较少发生低血压和传导阻滞,并存疾病和生理紊乱的调整,如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能心绞痛发作次数的控制心律失常的控制血糖水平的控制肺部感染的控制酸碱和离子失衡的纠正肝、肾功能的保护和改善,高血压病人的麻醉选择,根据病情和手术方式，选择对循环影响最小的麻醉方式和麻醉药物区域麻醉-抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反应全身麻醉,神经阻滞,首先阻滞须完全 配以适当的镇静 避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高
11、 如：甲状腺手术-颈丛阻滞，易引起血压升高，不适用于重度高血压患者，轻中度高血压患者需辅以镇静镇痛药物,椎管内麻醉,易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显适用于下腹部、下肢、会阴部手术要注意容量补充，避免血压过度下降合理使用血管活性药必须控制好麻醉平面，广平面阻滞可引起血压严重下降,全身麻醉,吸入麻醉药和静脉麻醉药均可用于高血压患者全麻大多采用静吸复合全麻吸入麻醉药异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用，七氟醚心血管效应类似低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为安全,全身麻醉,异丙酚 对心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下
12、降和心排血量减少咪唑安定 轻度全身血管扩张和心排血量下降以咪唑安定、异丙酚、阿片类药物和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应,全身麻醉,高血压病人施行全身麻醉，需注意麻醉深度麻醉过深，易出现低血压麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍，易引起血压升高，心率增快注意手术操作，根据刺激强度不同调整药物剂量,全麻+硬膜外麻醉,既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处注意药物浓度和剂量，防止出现顽
13、固低血压操作复杂用时长，目前我科使用较少,术中维持,严密监测血压下降超过基础值30%以上，围术期脑卒中发生率大幅升高术中高血压在排除麻醉过浅镇痛不全的原因以后，可使用短效钙通道阻滞剂或受体阻滞剂控制血压硝酸甘油和硝普钠由于其药效学特性及不可预测的低血压效应，不适合用于术中控制血压,气管插管与拔管时高血压的预防,实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应短小手术可选择喉罩喉部和气管内充分的表面麻醉气管插管时麻醉达一定深度，充分镇痛插管前静脉注射利多卡因11.5mg/kg气管插管前尼卡地平1520ug/kg静注，或静注艾司洛尔0.51mg/kg在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，同时可实施一定深度麻醉下拔管,总结,术前认真评估，权衡利弊，既要积极控制血压，又要避免不必要的手术延迟强调在控制血压的同时，优化受损靶器官功能加强术中监测熟悉各种麻醉方法和药物，灵活运用血管活性药物，注意个体化麻醉管理首要任务-维持血流动力学参数在理想范围，以防严重并发症的发生做好术后镇痛，预见性处理术后高血压,Thank you,
