1、 1 / 3 様式第号 入札参加 資 格 確 認 申 請 書 平成 年 月 日 津島水道企業団 企業長 岡 原 文 彰 様 住 所 ： 商号又名 称 ： 代 表 者 氏 名 ： 次工事係 入札 参加資格確認、下記書類添申請。 、地方自治 法施行令第条規定該当並添付書類内容事実相違誓約。 公告日 平成 年 月 日 工事名 記 入札公告個別事項入札参加資格（ 4）定施工実績記載書面 入札公告個別事項入札参加資格（ 5）定配置予定技術者資格等記載書面 2 / 3 様式 第号 工事施工実 績 商号又名称 ： 工 事 名 発 注 機 関 名 工事場 所 契約金 額 円 工 期 年 月 年 月 受注形 態
2、 該当方記入。 単体 共同企業体 (出資比率 ) 工 事 概 要 等 【 作成要領 】 入札公告個別事項入札参加資格 (4)施工実績記入。 受注形態 欄 、該当 方 記入 、共同企業体場合出資比率記入。 工事概要 等 欄、 実績記載工事 入札公告個別事項入札参加資格(5)掲要件全満工事的確判断、詳細記載。 添付書類： 施工実績証書類、登録内容確認書（竣工登録）、工事請負契約書等写添付。 (当該公告求施工実績当該添付書類十分確認場合、設計書、図面等工事内容確認資料併提出。 ) 3 / 3 様式第 ： 実績要件無 配置予定技術者資格 等 商号又名称 ： 配置予定技術者氏名 法令 資格免許等 実務経
3、験場合、最終学歴及実務経験年数 記入。 建設業法施行令第 27条第 2項規定兼任予定工 事有無 予定場合 工事名欄該当無記載。 工事 名 発 注 機 関 名 監 督 員 等 名 契約金 額 円 工 期 年 月 月 年 月 日 兼任係 企業団 確認欄 （記入不要） 確認日： 兼任工事発注者等： 【 作成要領 】 入札公告入札参加資格 (5)掲要件全満配置予定技術者 記載。 建設業法施行令第 27 条第 2 項規定基兼任 予定場合、兼任予定工事記載。 （ 事前発 注者承認 得 必要） 兼任係 企業団 確認欄、応札者記載必要。 建設業許可営業所専任技術者、請負代金額 3,500 万円以上（建築一式工事 7,000 万円以上） 工事技術者配置 留意 。 添付 書類 ： 記載配置予定技術者資格者証等写 、実務経験場合実務経験証明書等添付。
