1、,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治,定 义,急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)指 Treitz韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近的出血，年发病率为19.45710万，发病7天后再出血率约13.9，病死率约6-10。,诊 断,1出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等循环衰竭表现，诊断基本成立。2内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确诊。3易误诊：口、鼻、咽或气道出血被吞入食管，某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。可疑患者可作胃液、呕吐物或
2、粪便隐血试验。4出血量较大，肠蠕动过快可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，易漏诊。,诊 断,发热：常24小时内出现低热（一般38.5）氮质血症： 肠原性：血液蛋白分解在肠道吸收（BUN一般14.3mmol/L） 肾前性：循环衰竭，肾血流不足，肾小球滤过和肾排泄降低 肾 性：肾脏损害血象变化：急性大出血早期因血管及脾脏代偿性收缩，Hct与Hb可无改变。一般3-4h后因血液稀释才出现贫血，24-72小时血液稀释达到最大，贫血程度取决于失血量。有无贫血基础及液体平衡情况。出血后骨髓有明显代偿增生，24小时内网织红细胞可增高，4-7天可高达5-15%。失血应激反应WBC可迅速增多，
3、2-5小时可达10-20109/L，止血后2-3天恢复正常5%。,病因诊断,多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起 常 见：消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症。 少 见：食管-贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征)、血管畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂出血(Dieulafoy病）、食管裂孔疝、胰腺肿瘤 全身性疾病：如感染、凝血机制障碍、血液病、结缔组织病 药 物：如阿司匹林、 NSAIDs ,病因诊断,重视病史与体征在病因诊断中的作用： 消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的创伤史； 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸
4、、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血； ,病 因诊断,内镜是病因诊断中的关键检查：应尽早在2448 h内进行，并备好止血药物和器械。(2) 禁忌症：如HR120min，SBP30 mm Hg、HGB30 mlh)。(不能单凭HGB、黑便等判断有无失血：以大便1次/日算，出血1000ml,柏油便持续1-3天，隐血1周；出血2000ml，柏油便持续4-5天，隐血2周)提示活动性出血：以下症状与化验情况提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色或排暗红血便，或伴肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的未明显改善，或虽暂时好转而又恶化，CVP不稳定；RBC、HGB与Hct继续下降， RET持续增高
5、；补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。（2）根据内镜检查溃疡基底特征判断。(见表)。,出血严重程度与预后的判断,7预后的评估：(1)病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的BUN、Cre或转氨酶升高者，病死率增高。(2)Rockall、 Blatchford评分系统,上消化道出血病情严重程度分级,积分5:高危 34分:中危 0-2分:低危,急性上消化道出血患者的 Blatchford评分,治 疗,一般处理：平卧休息
6、、吸氧、禁食、留置胃管、保持呼吸道畅通、监测生命体征、观察神色、尿量。烦躁者可安定10mg肌注。,(一)出血征象的监测,记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量定期复查RBC、HGB、Hct与BUN等，需要注意Hct在2472 h后才能真实反映出血程度；推荐对活动性出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管：便于观察出血、止血、给药、抽取胃内容物；减轻胃扩张；抽取残血，缓解吸收热及氮质血症；防吸入性肺炎。监测意识状态、P和BP、体温/皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等；意识障碍和排尿困难者需留置尿管；危重大出血者必要时行CVP测定 7.老年患者常需心电、SPO2、呼吸监
7、护；,(二)液体复苏,1迅速扩容为首要：应立即建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。 根据失血量尽快补液纠正血循环不足。对心肺肾欠佳者，应防止输液过量，以免急性肺水肿。对急性大量出血者，应尽量行CVP监测，以指导输液量。 血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(1)；脉搏由快弱转为有力，SBP接近正常，脉压差大于30 mm Hg；尿量30 ml/h；CVP恢复正常。,(二)液体复苏,2补液一般先晶体后胶体：常用等渗GS、NS、平衡液、血浆、全血或血浆代用品。急性失血后血液浓缩，应静脉输入5 -10GS或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少
8、20血容量以上)时，可输入血浆等胶体扩容剂。紧急时输液、输血同时进行。 输血指征为：(1)SBP30 mm Hg，(2)血红蛋白120次/分)。 注：防枸橼酸中毒，每输600-900ml可从静脉注入10%葡萄糖酸钙以防低钙。大量库存血易引起高钾，可予高深葡萄糖，必要时加用胰岛素3如补足液体，血压仍不稳定，可选用血管活性药物以改善脏器的灌注。,(三)止血措施,1内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选。2抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。中和胃酸：抽尽胃内容物，胃管注入氢氧化铝凝胶60ml，
9、15min后测量胃内容物PH，若6，再注入60ml,以后每小时测PH，使PH维持6。H2RA：可用于低危患者。雷尼替丁：50mg缓慢静注，6-12h一次，150-300mg配液静滴；法莫替丁：20mg+GS或NS20ml，缓慢静注，2次 /日。PPIs：抑酸作用远强于H2RA，推荐使用大剂量PPI治疗：如埃索美拉唑、奥美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mgh输注持续72 h。静滴1-3次/d。3.生长抑素、奥曲肽:选择性收缩内脏血管、减少内脏血流，降低门脉压，抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素分泌，促进胃黏膜生长。 生长抑素：3mg+NS48ml,先推4ml, 泵入4ml/h(250ug/h)，疗程5
10、天。 奥曲肽:首剂0.1mg入壶， 0.5mg+NS50ml,泵入2.5ml/h (25ug/h)。,(三)止血措施,4.止血药物：注射性血凝酶：可直接作用于内外源性凝血系统形成凝血活酶。首次静注与肌注各1kU,后每日肌注1kU凝血酶：直接作用于出血部位的纤维蛋白原，促进血液凝固、填塞出血点。8000-2万U+NS50-100ml,胃管注入，2-6小时1次。遇热易失活，配合抑酸药效果更佳，忌血管内或肌内注射。 以下药物效果未能证实，不作为一线药物，酌情选用：Vit K1；氨甲苯酸（止血芳酸）：防止继发性纤溶；酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板作用。中药：云南白药、三七粉、白及粉、血余炭等；止血散、
11、止血粉、止血汤。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去NA溶液(去NA 8 mg+冰NS 100200 m1)，应避免滥用止血药。5选择性血管造影及栓塞治疗6手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者；诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。 手术指征持续出血48h；24h内输血1500ml仍不能纠正血容量及血压；保守治疗期间发生再次出血；镜下发现动脉出血而止血无效；中老年有高血压、动脉硬化、出血不易控制者。,(四)原发病的治疗,抗幽门螺杆菌治疗抗溃疡治疗长期用NSAIDs者推荐同服PPI或黏膜保护剂,预 后,80-85%除支持治疗外，无需特殊治疗，出血科短期停止15-20%持续出血或反复出血，常因出血并发症而死亡早期发现再出血及死亡风险高患者，加强监护及积极治疗是关键 高危因素：年龄60；有严重伴随病（脏器功能不全、脑卒中）本次出血量大或短期内反复出血；特殊病因和部位出血消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象,THANKS,
