1、#*电子病历系统-需求分析姓名：关文慧学号：20130702059班级：13 信工（2）班#*1 引言本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。1.1 编写目的通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。1.2 项目背景电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持
2、程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出电子病历基本架构与数据标准 。该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生
3、与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。#*1.3 项目目标1) 能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证） 。2) 形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。3) 易用。1.4 定义及缩略语EMR：电子病历VBA：微软提供的操作 OFFICE 程序的接口2 产品介绍2.1 产品名称产品名称 简称 型号/版本电子病历系统 V1.02.2 产品简介电子病历是医疗健康信息个性化发展的趋势，也是信息化应用向临床发展的迫切需求。病历作为患者信息的载体，集中反映了患者的诊断治疗过程，电子病历是数字信息化的病历，它的内容包括纸张病历
4、的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务，它能实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。2.3 产品面向的客户群体产品面向全国所有医疗机构。对医院来讲，建设并使用电子病历系统，不仅能够明显改善医疗质量至少是医疗文书质量，还可以提高效率，规范医疗行为，减少人为差错，改善科研环境。这不仅具有积极的社会效益，也有明显的经济效益。网佳电子病历系统动态实时地提供各类患者信息、临床数据和各种统计分#*析结果，帮助医护人员快速完成病历的书写和数据输入，获得所需诊疗数据。能够显著地提高工作效率，方便患者，提升医疗服务质量和降低成本。系统搭建的数据管理和交换平台，为医疗、科研、教学、卫生保
5、健和医疗保险提供服务，使数字化医院的实现打下坚实的基础。3 产品功能需求3.1 门诊病历管理系统门诊病历在录入的同时实行模板调用的功能，同时可进行电子处方的录入，并把信息传入到 HIS 收费系统进行收费，在录入时产生医嘱步骤，以便于输液室的工作人员按门诊医嘱进行治疗药品的调配，录入完成后即可打印门诊病历，打印位置可拖动灵活设置，打印后保存当前设置，也可恢复默认位置。 （1）门急诊电子病历组成手术麻醉信息病人基本信息检查报告检验报告检查报告系统身份登记/挂号手术/麻醉系统门诊医生工作站检验报告系统门急诊电子病历简明病史/诊断（2）电子病历浏览器 病人每住一次院产生一个住院电子病历主记录。住院电子
6、病历内容包括：首页、病程、医嘱、体温单四类，其中病程部分又包括住院志、病程记录、非病程记录、检查检验、诊疗、知情文件、质量监控等七类。对每名医生而言，开始收治病人时，只需将病人（病历）从候诊病人列表中移入到他自己经治#*的病人列表中即可。住院电子病历是病房医生工作站的主要内容，除了医嘱处理（其功能在后面的医生工作站部分介绍），住院电子病历主要提供病程相关的文档书写、审核、浏览等功能，具体包括：（1）住院志模块，主要用于住院志书写；（2）病程记录模块，主要用于病程记录书写；（3）非病程记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；（4）检
7、查检验申请模块，主要用于检查检验申请单书写；（5）诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写；（6）知情文件模块，主要用于知情同意书书写；（7）质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。各模块的相关数据可通过“电子病历”服务器共享，“电子病历”浏览器阅读。对照参考其他系统的电子病历系统模块表格如下电子病历系统软件功能模块功能模块 功能子模块 功能描述医生工作站 病人管理 管理病人登记、转科、出院及查询病历管理管理病历书写、打印、归档、质量检查、审核及痕迹保留查询护理文书及医技报告工作提醒 提醒医生按照病历时控要求书写病历模板管理 帮助医生管理自己的个人模板及典型病例参数设置 维护与医生
8、工作站相关的工作参数护士工作站 病人管理 管理病人登记、转科、出院及查询护理文书管理护理文书的书写、打印、审核及查询病历及医技报告工作提醒 提醒医生按照病历时控要求书写护理文书三测单管理 帮助护士填写、打印、查询三测单参数设置 维护与护士工作站相关的工作参数病历模板维护模块 标准模板维护 维护住院大病历模板，如入院记录，首次病程等子模板维护 按照疾病病种维护主诉、现病史、等子模板数据元素维护按照国家规范维护最小数据元素，方便病历录入#*模板备份导出备份模板数据到文件，或从外部文件导入模板科室质控工作站 病历查询浏览 查询浏览本科室医生书写的病历修改病历按照三级医生检诊要求修改下级医生书写的病历
9、病历质量监控按照科室质控要求检查有缺陷的病历，并向医生工作站发送质控消息病历封存封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查病案管理工作站 病历查询浏览 查询浏览全院医生书写的病历，不得修改病历封存封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查病历解封 在特殊情况下解除病历的封存知识库维护药品库维护、ICD 编码维护、医技申请项目维护等病历签收检查 对于提交封存请求的病历进行完整性检查。全院质控工作站 质控概况 显示当前全院质控的基本概况质量监控查询出当前未归档的病历中有缺陷或为及时完成的病历，并向相应的医生发送质控消息。终末考评 针对病历进行终末考评打分质控设置 设置病
10、历时控要求相关的参数考评设置 设置病历终末考评的标准教科研统计工作站 病区工作情况统 计 统计病区的工作量情况诊断符合率统计 统计疾病诊断符合率的情况出院病人分病种统计 按病种统计出院病人的情况自定义查询 根基病人的基本情况和病历数据自定义查询统计数据导出 将统计的数据导出为 EXCEL 或 WORD 文件系统管理工作站 科室管理 科室设置、病区设置、床位设置、用户管理权限设置 维护系统的操作权限以及病历审核修改权限日志管理查询所有工作人员操作日志，设置日志记录事件#*数据管理 系统数据自动备份设置以及手动备份及恢复注册管理 系统注册及增加用户数授权管理互联接口平台 HIS 接口管理 负责与医
11、院 HIS 系统的接口设置LIS 接口管理 负责与医院 LIS 系统的接口设置3.2 病历编辑基本操作 BR-CIS-01文件菜单主要对文件进行整体操作，包括新建、打开、保存文件三项基本操作，另外包含文件导出功能，并提供四种导出格式，分别为：XML 文件、大纲文件、EMR 文件、关键词，文件菜单还提供文件打印功能，可以分为三种形式打印文件，分别为：普通、续打和选择打印。3.3 用户界面需求.net UserControl 的用户控件形式。在电子病历控件中实现模板制作、病历数据录入操作。用户权限功能权限：剪贴板功能中的剪切功能只限制电脑科人员使用，复制和粘贴功能是电脑科和医生共享功能，均可使用。
12、1）处理流程：a) 进入病历编辑系统b) 选择开始页卡c) 选择字体菜单2）分支流程1.a 以电脑科人员身份进入系统2.a 电脑科人员选择开始页卡，点击“字体”下拉框，选择字体。2.b 电脑科人员选择开始页卡，点击“字号”下拉框，选择字号。2.c 电脑科人员选择开始页卡，点击“增大/缩小字体” 。2.d 电脑科人员选择开始页卡，点击“加粗” 。2.e 电脑科人员选择开始页卡，点击“倾斜” 。2.f 电脑科人员选择开始页卡，点击“下划线” 。2.g 电脑科人员选择开始页卡，点击“上/下标” 。2.h 电脑科人员选择开始页卡，点击“字体颜色” ，选择颜色。3.4 与其他系统的接口1.控件可以在.n
13、et 程序中使用。2.控件可以在 IE6IE7IE8 中运行#*3.5 系统功能结构病历编辑基本模块继承 w o r d 功能文本编辑功能字体设置功能段落设置功能页面设置功能打印设置功能图像操作模块插入医学图像编辑医学图像标注医学图形表格操作模块插入基本表格设置表格属性设置表格大小编辑表格内容操作单元格内容设置单元格大小模板编辑模块编辑新模板病历插入模板插入医学元素设计病历模板元素维护功能模板嵌套功能病历内容定稿与修改痕迹保护模块病历内容定稿保留多级修改痕迹定稿病历修改痕迹显示签名病历记录保护签名确认模块病历修改确认登陆用户签名病历时间同步多种签名方式文档导出模块导出病历模板导出 X M L
14、格式导出大纲格式导出为关键字文件安全加密文件压缩存储文档打印模块病历普通打印病历连续打印病历嵌套打印文本选择打印打印属性设置三级检诊修改痕迹显示多级痕迹区分修改痕迹评定文档安全存储模块文档压缩存储文档安全加密医生操作功能区医生与电脑科共享功能区域电脑科人员操作功能区病历安全保护模块电子病历编辑器S e r v e r数据库服务器 F T P 服务器H I S 系统电子病历系统主要模块功能介绍（1）住院志主要用于住院志的书写，系统将住院志分为：入院记录，再（多）次入院记录，24 小时内出入院记录，24 小时内入院死亡记录。医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。一份完整的住院志须经经治医生书
15、写，下初步诊断，经治医生签名，下最后诊断，上级医生入院记录审签，上级医生最后诊断审签。一份住院志可经三人签名：经治医生、上级医生、主任医生。每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。（2）病程记录主要用于病程记录书写。书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，不能自定义标题名称。已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。在病程记录书写时应注意书写的顺序。多个病程记录组成一个病程文件。上级医生可对每个记录进行审签（分三级：经治医生、上级医生、主任医生）。每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。（3）非病程记录主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记#*录的
16、书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；该模块与“病程记录”不同的是签名后的文件可继续书写。每次签名的记录也保存在该病人的备份文件中。（4）检查、检验申请主要用于检查检验申请单的书写。电子病历系统提供了开检查检验申请、查询检查检验报告等功能。检查检验项目保存后，检查检验项目可自动写入医嘱。如要删除某项申请，应在医嘱中停止。开检验单时系统有自动判断重复项目和包含项目的功能，确保不开重复项目。电子病历生成的检验单详细提供了标本种类、容器类型、标本量、送检室和注意事项等，使护士一目了然。（5）诊疗申请主要用于诊疗申请单的书写。电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。（6
17、）知情文件主要用于知情同意书书写。该文件可保存，但无须签名。（7）质量监控主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。提供各种监控的统计及监控状态及监控体系的查询，监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。质量监控内容和方法：（一）时限质量监控病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是评价医疗环节质量的关键内容之一。 时限质量监控指标体系制定时限质量监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁
18、布的病历书写基本规范为标准，采用了病历书写基本规范规定的 16 个方面；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定 31 项监控指标。详见表 4.1.1 时限监控指标体系。 时限质量监控指标体系的应用说明。各种记录之间错综复杂、纵横交错，存在着唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系，电子病历系统依据以下原则，采用逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的关系中准确找出适合的记录及其规定时限。使应用者，既不漏项、又不多写；既能及时、又不忙乱。 首次病程记录、首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均
19、属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代；同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；同一时间段内，任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；交（接）班记#*录、转科记录可替代阶段小结；抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录；当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。（二）内容质量监控病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进行“有”或“无”的监控，内容写得如何要靠专家去评价，因
20、此，内容监控的实质只是解决内容形式的监控问题。通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，辅助医师减少医疗缺陷的发生，从而提高医疗质量。 内容质量监控指标体系。制定内容监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的病历书写基本规范为标准；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定 29 项监控指标。详见表 2 内容质量监控指标体系 内容质量监控指标的应用说明。病人的病情复杂多变、各不相同，病程记录内容也随之而变。电子病历系统判断病历书写的内容是否全面、准确的依据：一是医嘱所提示的病人病情所处的状况，因此，要使内容质量监控准确，下医嘱首先得准确，也就是说，医师下医
21、嘱一定要符合病情；二是以下 5 条原则。内容监控不包括入院体检和 24 内入出院及死亡的病人；书写病程记录时，必须“对号入座”选择指引栏提供的相应项目书写。否则，监控不准确。如：新入院病人写“首次上级医师查房记录”，必须选择指引栏提供的“首次上级医师查房记录”书写，才能正确统计。不能选择“上级医师查房记录”或“术后上级医师查房记录”或自定义记录，否则，系统则认为没有写“首次上级医师查房记录”，以此类推；将诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性，减少病程记录中“流水帐”现象。通过书写分析记录有助于提醒书写者尽早明确诊断、合理使用药物、客观评价疗效。其次是使病程记录书写结构细化，为临床病例研究时方便相关内容检索奠定基础。诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院3 天的病人进行监控统计。住院3天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师
