1、呼吸机应用的基本要点,概 念,机械通气是借助人工装置呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。,机械通气的目的,1.改善通气功能.2.改善气体交换功能.3.减少患者呼吸功的消耗4.缓解呼吸窘迫5.保障手术时镇静剂、肌松剂的安全应用,降低颅内压等.,机械通气的常见适应症,适用于任何原因所致的呼吸衰竭. 效果较好的是型呼吸衰竭,机械通气最难的是ARDS具体的适应症:(一)COPD的型呼吸衰竭适应症:1.意识障碍,呼吸不规则.,2.严重的低氧血症,(吸氧时PaO2低于45mmHg,).3.严重的二氧化碳储留, PaCO2大于70mmHg.PH小于7.254.明
2、显的呼吸肌疲劳,痰多,咳痰困难.5.MOF.6.伴呕吐（有导致窒息可能）,特别是上消化道出血.,(二).重症哮喘的适应症:实际上重症哮喘使用机械通气效果比其他病好,上机的时间短,平均3-5天可撤机.1.谵妄,极度烦燥,或浅昏迷.2.R大于30/次,积极治疗24-36小时不好转.3. PaO2低于60mmHg, PaCO2大于45mmHg.,(三).ARDS的适应症:机械通气是治疗ARDS最重要,最关键的措施.应早上机,一旦确诊-上机.一般是50%的FiO2半小时， PaO2低于60mmHg（四）其他疾病:药物中毒.神经-肌肉疾病.有神志改变.呼吸困难上机.(五）关于机械通气曾经列为禁忌证的问题
3、：1.肺大泡、自发性气胸,2.休克.3.急性心肌梗塞.4.大咯血.活动性肺结核.(以上的当今医学上已不是什么禁忌）,Puritan Bennett 760 呼吸机,760 呼吸机面版,呼吸机设置区,病人资料区,呼吸机状况区,机械通气的模式名词与功能1、机械控制通气（Control Mechanical Ventilation，CMV）是指在病人自主呼吸完全消失或减弱的状态下，完全由机械通气产生，控制和调节病人的呼吸。,2、辅助机械通气（Assistant Mechanical Ventilation，AMV）是指在病人自主呼吸存在的状态下，由呼吸机辅助或增强病人的自主呼吸,3、间隙正压通气（I
4、ntermittent Positive Pressure Ventilation，IPPV）是CMV的一种形式，它在吸气相是正压，呼气相时压力降为零。因其是间隙性的正压，故被称为IPPV，临床上泛指的机械通气就是IPPV。,4、间隙辅助通气（Intermittent Assit Ventilation，IAV） 呼吸器可预定在数次自发呼吸中任意产生一次机械呼吸，调节范围从110次自发呼吸时进行一次AMV。,5、持续正压气道通气（Continuons Positive Airway Pressure，CPAP）是指病人有自主呼吸的条件下，呼气和吸气都是正压，而有自发呼吸时的呼气末正压，称pee
5、p。,6、呼气末正压（Positive end-expiratory Pressure PEEP）属控制呼吸范畴，呼气终未给予正压，呼气末期气流压力维持在0.10.5Kpa（15cmH2O）,7、 间隙指令通气（Intermittent mandatory Ventilation，IMV）是辅助呼吸，控制呼吸二部分组成，在自主呼吸的基础上，间隙和规律地使指令潮气量的气流强行送入肺内。从而使每分钟通气量接近正常水平。(所设定水平),8、同步间隙指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）SIMV是指在IMV的基础上的进一步改
6、进方式，在调节SIMV机械通气频率的同时，必须同时调节同步呼吸的触发（Trigger）或灵敏度。使呼吸器的机械呼吸方式与病人的自主呼吸相同步。, 特点：支持水平可调范围大（0-100%），能保证一定 通气量，同时一定程度上允许自主呼吸参与， 防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。, 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率， 向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此 种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,9、双水平正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）BiPAP有多种形式，是根据机械通气和自主呼吸所占比例的不同而划分的，自主呼吸不被机械通
7、气阻击，机械通气可加在自主呼吸上。,10 指令分钟通气（Mandatory minute ventilation，MMV）是指MMV可根据病人需要，自动根据分钟通气量控制和调节指令通气的频率，分钟通气量是预定值。,11、反比通气（inverse ventilation，IRV）吸气时间延长，且大于呼吸时间I:E可在1.11.7:1之间，甚至可以47:1，临床上应用不广泛。,12 叹息（sigh）叹息即指深吸气，一般是每50100次呼吸周期中有13次相当于1.52倍于潮气量的深吸气。,13、压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）是指在病人有自主呼吸的前提
8、下，呼吸器给予一定水平的压力支持。PSV即可以作为相应的一种通气模式，也可以作为一种通气功能与其它的通气模式同时使用。,基本通气模式和方式,压力目标 容量目标控制/辅助（A/C） PCV VCV同步间歇指令(SIMV) PCV VCV 自主呼吸（Spont) PSV(CPAP) VS,定容 vs. 定压通气,定容通气容量恒定吸气压力改变吸气流速恒定吸气时间决定于所设的流速和潮气量,定压通气容量改变吸气压力恒定吸气流速改变吸气时间由医生设定,机械通气的模式,定压通气 定容通气完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持 PSV,开机顺序,连接管路及模拟肺，湿化器加水连接交流
9、电并开机呼吸机自检调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况接病人并严密观察其呼吸情况使用15-30分钟后查血气分析,呼吸机的设置步骤,A/C,SIMV,SPONT,先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP).然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV. SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.,PB760呼吸机的参数范围,常用参数的设置,呼吸频率（f）： 正常成人 ：16-20次分 阻塞性肺疾病：12-15次分 限制性肺疾病：18-24次分 呼吸功能正常：12-15次分 潮气量（TV） ： 正常 8-12ml/ 低TV 6-8ml/ 更低TV 4-
10、6ml/ 吸/呼时间比（I：E）： 呼吸功能正常 1：1.5-2 阻塞性通气障碍 1：2-2.5 限制性通气障碍 1：1-1.5,触发灵敏度（sensitivity）： 压力触发-12cmH2o 流量触发13L/min吸气压力（peak inspiratory pressure, PIP）：一般1520H2O， 最高可达30 H2O.,呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）：多数病人在3 6 H2O即可，目前主张一般情况下PEEP25 H2O.吸入氧浓度（FiO2）：现代呼吸机FiO2可在21100 之间任意选择， FiO260 是相对的安全水
11、平，正常值4050.一般情况下,连续应用FiO2 为60 %者不宜超过24 h ;FiO2 为80 %者不宜超过12 h ;FiO2 为100 %者不宜超过46 h。,定义产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到大气压水平呼气末正压可与其他机械通气模式，如 A/C, SIMV 或PCV等合用当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAP,PEEP(呼气末端正压),PEEP(呼气末端正压),增强功能残气量 (FRC) 并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间,5 cm H2O PEEP,PEEP / CPAP,指征预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用由于胸廓
12、内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压,压力上升斜率,定压通气过程中如何设定压力上升时间(FAP)？50%可以适合于多数患者医生可通过分析压力-时间曲线及观察患者的舒适性及同步性改善来设得较好的FAP使用FAP初始的流量可以根据不同的患者而定，使患者得到最好的流速和气道压力，最大地满足患者对吸气流量的需要,呼气灵敏度 (ESENS),设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)适用范围1-80% (默认值25%)呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础 FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速),通气压力定压型呼吸机,气道压力决定呼吸机吸气相和呼气相的交
13、换及潮气量的大小。该参数应根据气道阻力和肺顺应性而定，肺内轻度病变时为1.181.96kpa(1220cmH2O)，中度病变需1.962.45kpa(2025cmH2O)，重度病变需2.452.94kpa(2530cmH2O)，对严重肺部疾病或支气管痉挛的患者可达3.92kpa(40cmH2O)。定容型呼吸机，通气压力取决于潮气量、流速、气道阻力、肺部顺应性等因素。这类呼吸机设有压力限制，达到一定压力时，停止吸气并开始呼气，以防止产生肺部气压伤。通常这一压力限制应高于正常通气压力约1.471.96kpa(1520cmH2O)。造成压力过高的原因有：分泌物阻塞、管道扭曲或受压、患者与呼吸机拮抗等
14、。,人工气道的管理,吸入气体的加温加湿问题吸入气体温度在3236，相对湿度100%，24小时湿化液量至少150ml。吸痰吸痰前后予高浓度氧（70%）吸入2分钟，吸痰时间小于15秒，吸痰中应注意防止交叉感染。雾化吸入将药物水溶液雾化成510m微滴送入气道。常用药物有扩支药、祛痰药及氨基糖甙类抗生素。,气囊充放气：气囊内压须35cmH20(在保证气管导管与气管间间隙基本不漏气的前提下，尽可能降低充气压力；,人工气道的管理,机械通气的常规管理,病人的管理一般生命体征监护胸部体征呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸气压力血气监测,机械通气的常规管理,通气机的管理运转过程中有无异常声响报警声气源压力是否正常
15、管路连接是否紧密管路中、集水器中是否积水过多气管套管压力是否过高，有无漏气,通气机常见报警,低压报警常见于接头脱落、漏气高压报警气路问题气道阻力增高（分泌物增多、气道痉挛）通气机的吸气或呼气活瓣故障,通气机常见报警,窒息报警 在自主呼吸或SIMV模式时病人呼吸突然停止或明显变慢低潮气量或低每分通气量报警 可能与管路中有漏气有关，或自主呼吸病人顺应性减退、阻力增加，或呼吸频率减慢,人机协调性的通气机参数调整,其发生的原因，不外乎有病人和通气机两方面。对于通气机而言，主要是参数设置不当所至。其发生的具体原因和处理方法如下：,（1）触发敏感度设置不当 增减触发敏感度数值、试用PEEP或采用流量触发。
16、 （2） 吸气流量（或I/E时比）设置不当 与病人的流量不匹配：调整吸气峰流速（或I/E时比）设置，试用不同的流速波型，或改用压力控制或压力支持通气,（3）潮气量过大或过小 试用较高或较低的潮气量（4）通气频率过快或过慢 试用较高或较低的通气频率（5）烦躁不安 给予适当水平的镇静,处理处理人机对时，要避免未查明原因，盲目地给病人应用镇静剂。当通过调整参数后，仍未能好转时，可酌情应用镇静剂或肌松剂。,机械通气的并发症及防治,气压伤：主要表现为吸气峰压突然上升、肺顺应性下降，出现皮下气肿、气胸、纵隔气肿、气腹。常发生在肺间质纤维化、原有肺大疱、严重肺部感染、ARDS等须较高PEEP治疗的患者。为减
17、少其发生，可采用小潮气量（5-8ml/Kg），同时监测平均气道压，以不超过30-35cmH2O为宜。当出现上述并发症，及时请外科放置胸腔闭式引流。情况紧急时，如出现张力性气胸、纵隔摆动，应立即于第2肋间用粗针头穿刺放气减压，而后再请外科放置引流。皮下气肿及小量气胸一般无需特殊处理。,机械通气的并发症及防治,循环功能障碍：主要见于采用IPAP、PEEP模式通气时，表现为血压下降、CO降低、尿量减少等。在此种情况下，应适当调整呼吸机降低气道压力，根据需要补液扩容，必要时应用升压药。呼吸道感染：应加强无菌操作、雾化排痰，更换呼吸机管路及雾化器并应用有效抗生素。呼吸机肺：主要指长时间吸入65%的氧，造
18、成的氧中毒。在情况许可时，应加用PEEP改善氧和。其它：消化道出血、胃肠道胀气、液体潴留等。,不同类型呼吸衰竭机械通气时的要点,肺衰竭 标志是低氧血症，这通常是由严重的通气/灌注（V/Q）比例失调引起，典型例子是ARDS。通气泵衰竭 标志是高碳酸血症，通常是由通气动力泵（中枢神经、外周传导神经和呼吸肌）功能障碍所致，它可能伴有肺疾病（如COPD），典型例子是COPD 。,阻塞型呼吸障碍 (气道阻力)哮喘支气管炎肺气肿烟雾吸入过小的插管,限制型呼吸障碍 (肺顺应性)ARDS肺炎充血性心衰CHF气胸,其他限制型神经肌肉障碍腹部扩张胸壁畸形,机械通气指征,ARDS:1 、FiO2=0.5时PaO26
19、.7kpa2、即使PaO26.7kpa，但PaCO26.0kpaPH7.33、虽然PaO2 6.7kpa，但治疗中（氧疗）PaO2进行性下降，增加FiO2反应不佳4、呼吸功能严重减退，各临床和实验室指标均提示应MV,ARDS的治疗目标是增加呼气末肺容量，使萎缩和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流。措施：较小的潮气量(56 mL/ kg 体重)较快的呼吸频率吸呼比增大(IE 为11.5)增加吸入氧浓度使用相对高的流速较高的呼气末正压(PEEP) 容许性高碳酸血症,ARDS,常见疾病呼吸衰竭MV指征,COPD：意识恶化，f3040次/min或68次/min 或呼吸节律不规则，呼吸暂停 潮气量200250ml 合理氧疗下，PaO25.3kpa，PaCO210.7kpa，并进行性升高或PH7.207.25,阻塞性肺疾病,由气道阻塞加重所至高碳酸血症的通气泵衰竭的治疗目标是减少动态充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳。措施：选择较大的潮气量较慢的呼吸频率并延长呼气时间(IE 为12.53)适当低的流速较低的呼气末正压(PEEP),谢谢各位！,
