1、出血、血栓、止血检测,北京中医药大学附属东直门医院 检验科 郭楠,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的作用,血管受损 血管收缩 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经
2、反射,内皮素 血管紧张素,vWF,一、血管壁的作用,血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,二、血小板的作用,血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 (） 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成 网收缩,维护血管内皮的完整性,血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，
3、减低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。创伤后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差,常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验（CRP）出血时间（BT）血小板计数（PLT）血块收缩试验(CRT),三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,凝血因子
4、纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶活酶形成第二
5、阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,IIa、IXa XIIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,参加因子：,X Xa,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,
6、IIa,HMWK,PK K,四 、正常抗凝系统,细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞 肝细胞,吞 噬清 除,凝血过程有关 物质和产物,体液抗凝作用,AT- TFPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子 APC +PS 激活纤溶 a/TM PC,（肝和内皮细胞合成）,TFPI 组织因子途径抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓调节蛋白,Ca2+,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。创口延迟性出血难止，持续时间较长。压迫止血效果欠佳输血制品有效，但易复发。,二期止血缺陷,常用筛选试验如下：活化的部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶原时间（PT
7、）纤维蛋白原含量测定（Fg）凝血酶时间（TT）,五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 X纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 D-D等,t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）,PLG,血小板聚集,（-）,（-）,最重要的生理性抗凝系统,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：优球蛋白溶解时间（ELT）纤维蛋白（原）降解产物测定（F
8、DPs）D-二聚体测定（DD）,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞,止凝血障碍的实验室检查,检查目的,止凝血障碍疾病的诊断；抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检查,标本采集,病人准备：药物影响。 抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。抗凝： 抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9 试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。,血管壁检测,出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用高度怀疑血管因素异常时才做！ 参考值BT测定器法 6.92.1min 9min为
9、延长,意 义,BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DICBT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病,血小板检测,血小板计数血小板平均容积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)测定 参考值MPV为711fL; PDW为15%17%。,临床意义,MPV增加: 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者; MPV增加是造血功能恢复的首要表现。 MPV减低: 骨髓造血功能不良，血小板生成减少; MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。 有半数白血病
10、患者MPV减低; PDW增高: 表明血小板大小悬殊，见于AML、巨幼贫、CML、脾切除、巨大 血小板综合征、血栓性疾病等。 PDW减低： 表明血小板的均一性高，无临床意义。,临床应用-主要凝血试验,活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP,活化部份凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,反映内源凝血的筛选实验,参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。,白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+,凝固时间,血浆,APTT的临床意义
11、,APTT延长： 、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。 溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。,反映外源凝血
12、的筛选实验,参考范围 平均值为（121）s，超过正常对照值3s 为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶（含TF）Ca2+,PT的临床意义,PT延长： 先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。 后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。 DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、 口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓
13、形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见,1.凝血酶原时间比值（PTR） PTR=PT受检 /PT对照 参考值为0.851.152.国际标准化比值（INR） （WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTRISI ，参考值为0.-1.,INR,采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5)3活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)5INR缩短：表示高凝
14、状态。,不适用INR的三种情况包括,INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆。,血浆纤维蛋白原测定 Fg,参考值：2-4g/L 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2DIC晚期（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等 (Fg是急性时相蛋白) 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,TT的临床意
15、义,TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)2、循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。,纤维蛋白降解产物（FDP）,参考范围： 300g/L ，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成。,D-二聚体水平增高,见于继发纤溶症，作为鉴别原发性
16、与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下; 治疗3日时的血小板计数低于100109/L; APTT延长2.5倍。提示溶栓治疗有效的指标: 当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围； 有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大
17、于6ugL，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1； D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。,血浆抗凝血酶活性测定AT,参考范围：108.5%5.3%临床意义： 1. 活性增高 可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。 2. 减低 可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血栓前状态、血栓疾病、DIC和肝脏疾病）,一期止血缺陷筛选试验应用,一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 筛选试验 选用PLT和BT作为筛选试验 (l)BT和PLT都正常(2)BT延长， PLT减少(3)BT延长
18、， PLT增多(4)BT延长， PLT正常,二期止血缺陷筛选试验应用,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验 (l)APTT和PT都正常 (2)APTT延长，PT正常 (3)APTT正常，PT延长 (4)APTT和PT都延长,纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用,指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。筛选试验 可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验 (l)FDP和DD均正常 (2)FDP阳性，DD阴性 (3)FDP阴性，DD阳性 (4)FDP和DD都阳性,血栓与止血检查的确诊试验,血管病变: vWF等。血小板检查:数量、粘附、
19、聚集试验凝血因子测定：纠正试验、直接测某种凝血因子纤溶活性过度测定: 原发性和继发性,Thanks! Good bye !,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断1.PC减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/);2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白血病低于1.8/);3.血浆FDP超过200/(肝病超过60),或- 二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上;4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5), 延长10以上或缩短5以上;5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病);6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高;7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。,
