1、危重患者常用血流动力学监测,ICU 孙 晗2013.9.5,常用血流动力学监测指标,动脉血压监测中心静脉压监测漂浮导管血流动力学监测,动脉血压监测,优 点,直接动脉压力监测为持续动态变化，影响因素小，准确可靠，随时取数值；可根据动脉波形变化来判断心肌的收缩力；反复采集动脉血气标本，减少痛苦。,适应症,各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；严重低血压、休克和其他血流动力学不稳的疾病或者间接测压法难以监测者；严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS；,适应症,手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释测定心排出量时；需要反复抽取动脉血气分析时；
2、选择性造影，动脉插管化疗时。,禁忌症,穿刺部位或附近存在感染；凝血功能障碍；患有血管疾病；手术操作涉及同一部位；ALLEN试验阳性者忌行桡动脉测压。,测压装置,冲洗装置传感装置连接管道,测量部位,桡动脉股动脉腋动脉肱动脉足背动脉,动脉插管,置管前：桡动脉：Allen试验 其他动脉：肢体的颜色、温度、毛细血管充盈时间，运动。置管中：勤观察动脉置管远端肢体血运。,操作步骤：1.固定位置,2.定 位,3.穿刺：浅入法,4.置 管,5.连 接,6.固 定,测量方法,校零：先将换能器中充满NS，旋转三通旋钮，使传感器与大气相通；按监护仪上校零键，显示0后旋转三通，使其与大气隔绝而与动脉导管相通；,压力波
3、形,护理要点,用肝素稀释液间断冲洗或持续冲洗测压管，以防凝血；压力波形异常时应及时查找原因；各管路连接要紧密，调试零点、测压和取血标本时严防空气进入管道造成空气栓塞；严格无菌操作，防止感染；严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的血运；穿刺针与测压管均应妥善固定，防止脱落出血；测压前和测压中必需与无创血压进行对照，一般两者间相差10mmHg。穿刺失败或拔管后要有效止血。,CVP的监测,CVP的概念,1962年Wilson等开展CVP测量以来，其临床应用日益广泛 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，是反映右心功能和血容量的常用指
4、标，其测量值会受到血容量、静脉张力、静脉回流量、胸腔内压力等影响,CVP的原理,通过导管腔内的盐水柱将血管或心腔内压力信号传递到压力换能器上，将其转变为电信号在监护仪上同步持续示波，显示压力曲线及测压的数据，并记录曲线图形,CVP的正常值,正常值为5cmH2O12cmH2O 正常值为2mmHg8mmHg,测量CVP数值的临床意义,测量CVP的目的 判断血管容量状态 评估心脏的前负荷,测量CVP数值的临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义 了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭,测量CVP数值的临床意义,中心静
5、脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重,测量CVP数值的临床意义,中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全,测量CVP数值的临床意义,适应症危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功
6、能不全抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性,测量CVP数值的临床意义,随着医疗技术的发展和知识的更新，目前 已经认识到CVP真实值受胸、腹腔内压力 变化、操作技术等多种因素的影响，应尽 量排除干扰因素并连续动态观察CVP反应， 才具有临床判断病情和指导治疗的意义,如何正确测量 CVP数值,测压装置压力套装0.9%Nacl、肝素钠、压力袋中心静脉导管压力导线、压力模块,如何正确测量 CVP数值,测压装置,测压装置,压力套装,压力导线,压力换能器,压力模块,中心静脉置管途径,锁骨
7、下静脉穿刺部位,中心静脉置管途径,颈内静脉穿刺部位,如何正确测量 CVP数值,操作步骤 检查管道系统摆体位 冲洗管腔 调节零点（压力换能器） 读取数值注：护理操作时首先要排除影响因素,如何正确测量 CVP数值,零点调节：右心房的中点-胸骨角垂直向下5cm，仰卧时腋中线,如何正确测量 CVP数值,胸骨角作为参照点的优点,A,B,如何正确测量 CVP数值,腋中线与胸骨角参照点比较其CVP 值大约高 3mmHg,如何正确测量 CVP数值,注意事项CVP管可以作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅防止进入空气：保持管道系统连接紧密 防止感染：穿刺部位每日消毒更换敷料1次，有污染时随时更换,如何
8、正确测量 CVP数值,注！机械通气患者测量CVP时，在呼气末测量CVP, 误差最小，因为此时胸膜压接近大气压,测量CVP数值的影响因素,病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低,测量CVP数值的影响因素,神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压高,测量CVP数值的影响因素,药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压升高，故一般用等渗液测压,测量CVP数值的影响因素,其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降；危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力, CVP可能在大气压的作用下而波动,测量CVP数值的影响因素,其他因素中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高机械通气如IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O,CVP不应单独分析，结合PH值、 血压、其他临床征象共同分析才有意义！,谢谢聆听！,
