1、#*附件国家基本公共卫生服务规范（ 第三版）国家卫生计生委2017 年 2 月#*附件 1 居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 06岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.218 月龄儿童健康检查记录表4.1.31230 月龄儿童健康检查记录表4.1.436 岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前检查服务记录表4.2.2 第 25 次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产
2、后 42 天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1 肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2 肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1 老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2 儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表#*6.居民健康信息卡附件2居民健康档案封面编号- - 居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇
3、（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日#*个人基本信息表姓 名： 编号-性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 01 汉族 99 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / Rh：1 阴性 2 阳性 3 不详 /文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲及半文盲 10 不详 职 业1 国家机关、党群组
4、织、企、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 8 无职业 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药 物 过 敏 史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /暴 露 史 1 无 2 化 学 品 3 毒 物 4 射 线 /疾病1无 2高血压
5、3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 777脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 1313其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1 无 2 有：名称 时间 / 名 称 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 时间 / 名 称 时间 既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 时间 / 原 因 时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍
6、 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /#*厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 生活环境*禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外 填表说明1本表用于居民首次建立健康档案时填写
7、。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录 迁往地点基本情况、档案交接记录。06 岁儿童无需填写该表。2性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证 的出生日期，按照年（ 4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作 单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对 象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个
8、“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“Rh阴性” 对应编 号的数字。8文化程度：指截至建档时间 ，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者 链 霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。10既往史：（1）疾病 填写 现在和过去曾 经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间 ，如有 恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有 职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都 应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病
9、史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾 经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属（父亲 、母 亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有 则选择具体疾病名称对应编 号的数字，可以多 选。没有列出的请在 “ 其他 ”中写明。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。#*附件 4健康体检表姓名： 编号-体检日期
10、年 月 日 责任医生内 容 检 查 项 目1 无症状 2头痛 3头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温 脉 率 次/分钟左 侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 kg腰 围 cm 体质指数 （BMI） Kg/m2老年人健康状态自我评估* 1满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不
11、满意 老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（19 分） 老年人认知功能*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查 ，总分 一般状况老年人情感状态*1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分 检查， 总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 /吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从
12、不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄 ： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 生活方式饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3红酒 4 黄酒 其他 /#*职业病危害因素接触史1 无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4义齿(假牙) /咽部 1
13、无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 脏器功能运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 眼 底* 1 正常 2 异常 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：
14、1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常 宫体 1 未见异常 2 异常 妇科*附件 1 未见异常 2 异常 查体其 他*#*血常规* 血红蛋白_
15、g/L 白细胞_109/L 血小板_10 9/L 其他_尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖* _mmol/L 或 _mg/dL心电图* 1 正常 2 异常 尿微量白蛋白* _mg/dL大便潜血* 1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原* 1 阴性 2 阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高
16、密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 腹部 B 超 1 正常 2 异常 B 超*其他 1 正常 2 异常 2 异常 宫颈涂片* 1 正常 2 异常 辅助检查其 他*1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6 其他 /1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 /1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他 /血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现
17、2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病 1 未发现 2 有 现存主要健康问题其他系统疾病 1 未发现 2 有 住院治疗情况住院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号#*/建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号/家庭病床史/药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1规律 2间断 3 不服药12345主要用药情况6名称 接种日期 接种机构12非免疫规划预防接种史3健康评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/危险因素控制： / / 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食
18、 4 锻炼5 减体重（目标 kg） 6 建议接种疫苗 7 其他 #*填表说明1本表用于老年人、高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺 结核患者、孕 产妇和 06 岁儿童无须填写该表。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作 为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。3一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m 2）。老年人生活自理能力评估：65 岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。老年人认
19、知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如 铅笔、卡车、书），请您立刻重复” 。过 1 分钟后请 其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需 进一步行“简易智力状态检查量表” 检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁 吗” 或“你的情绪怎么样”。如回答“是” 或“ 我想不是十分好 ”，为粗筛阳性，需进一步行“ 老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意 识地为强体健身而进行的活 动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班 骑自行车、做 强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸
20、烟情况：“从不吸烟者” 不必填写“ 日吸烟量”、 “开始吸烟年龄”、 “戒烟年龄” 等。饮酒情况：“从不饮酒者” 不必填写其他有关饮酒情况项目,已戒酒者填写戒酒前相关情况， “日饮酒量”折合成白酒量。 （啤酒 /10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射 线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不 详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（为 5 分记录）
21、，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、 “捡起这支笔”、 “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴 结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底 检查，特 别是针对 高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
