1、慢 性 胃 炎Chronic Gastritis,陈 婕 协和医院消化内科,慢性胃炎病因 外源性 内源性 食物因素（粗糙食物、营养缺乏） 年 龄 酒 精 遗 传 吸 烟 胆汁反流 药 物 缺铁性贫血 放射治疗 糖尿病 幽门螺杆菌 慢性肾功能衰竭 人类海尔曼螺杆菌 门脉高压 （Helicobacter heilmanni） 免疫性疾病,病因发病机理,幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori Hp) 感染率: 约80-95% Hp特性: G- 杆菌, 微需氧, 定植部位. 致病因素:动力,粘附素, 尿素酶,空泡毒素 (VacA),细胞毒素相关蛋白(CagA) 及各种毒力因子,免疫反应等.
2、,H.Pylori感染和胃癌,H.Pylori感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,小肠腺化生,不典型增生（癌前病变）,腺癌,自身免疫反应 壁细胞抗体及内因子抗体. 十二指肠液反流 刺激性因素,食物及药物 全身因素.,慢性胃炎分类,Whitehead分类 Strickland 分类 A型胃炎(胃体胃炎) B型胃炎(胃窦胃炎) 悉尼标准 2006年全国慢性胃炎研讨会共识意见 1.浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎) 2.萎缩性胃炎,慢性胃炎的分类,胃炎类型 病 因 胃炎同义语 浅表性 H.pylori 慢性胃窦炎 （非萎缩性） 其他因素？ 间质性/滤泡性 高分泌性 糜烂性 萎缩性 自身免疫性 自身免疫 A型胃炎
3、，胃萎缩 弥漫胃体性 恶性贫血相关性 多灶萎缩性 H.pylori B型胃炎 饮食因素 化生性 环境因素？ 弥漫胃窦萎缩性 特殊性 化学性 化学性刺激 反应性 胆汁性 反流性 NSAIDs 放射性 射线损伤 淋巴细胞性 原发性？免疫反应性 痘疹样（或疣状）胃炎（内镜下） 麦胶 乳糜泻相关性 药物性 H.pylori？ 非感染性 Crohn病 肉芽肿性 结节病 Wegener肉芽肿和其他血管炎病 异物性 孤立肉芽肿性 原发性 嗜酸细胞性 食物过敏 过敏性 其他过敏源？ 其他感染性疾病 细菌（非H.pylori ） 蜂窝织炎性 病毒 霉菌 寄生虫,组织学 炎症 正常 上皮细胞间淋巴细胞数 固有膜内
4、细胞总数 浆细胞 炎症细胞浸润程度分级 轻度：1/3胃粘膜层；中度：1/3-2/3；重度： 2/3 活动性病变（中性白细胞） 轻度：个别分布；中度：散在分布（易见）；重度：成堆积聚 上皮细胞变性脱落， 固有膜内充血，水肿，出血,萎缩 轻度：腺体数目减少 原有腺体的1/3 中度：腺体数目减少至原腺体的1/3-2/3 重度：腺体数目减少 2/3，甚至完全消失,肠化 肠上皮化生（Intestinal metaplasia）胃粘膜上皮被肠型上皮细胞所替代 吸收细胞 柱状细胞 杯状细胞 潘氏细胞大肠化细胞：硫酸粘液小肠化细胞：唾涎酸粘液,小肠型完全肠化 小肠吸收细胞 杯状细胞 潘氏细胞小肠型不完全肠化
5、小肠粘液柱状细胞 杯状细胞大肠型完全肠化 大肠吸收细胞 杯状细胞大肠型不完全肠化 大肠粘液柱状细胞 杯状细胞不典型肠化 柱状细胞有异型性,不典型增生 （dysplasia） 细胞不典型 核浆比例失调 细胞分化异常 上皮结构紊乱 极性改变,不典型增生 胃型 、肠型 轻度、中度、重度 轻度 ：多数可逆转为正常粘膜， 极少数发展成中度不典型增生 中度 ：属良性病变，但癌变的倾向较高， 视作癌前病变 重度 ：首先要排除活检组织实为癌旁病灶， 跟踪随访,临床表现 消化不良症状 胃酸分泌 胃运动功能 神经精神症状,诊 断 病因诊断 内镜诊断 组织学诊断 病理生理诊断,实验室及特殊检查,Hp检测 胃镜检查
6、活检病理组织检查 X线钡餐检查,诊 断,胃 镜,病 检,+,Superficial Gastritis,Atrophic Gastritis,Erosive Gastritis,Atrophic Gastritis(Blood vessel appearance),病理组织学诊断一.活检取材二.组织学变化的程度分级 五种形态学变量 （H.pylori 慢性炎症 活动性 萎缩 肠化） 分级：无、轻度 、中度 、重度 如有异型增生要注明，并分为轻度、中度和重度3级三.病理诊断报告 应包括部位特征和形态学变化程度,鉴别诊断,功能性消化性不良Functional dyspepsia （FD）或功能性胃
7、肠病 FGID,有消化不良症状病人 70有动力障碍 (Dr.Malagelade 使用压力传感器测定),全球近8,000例有消化不良症状 群的病人的调查,FD (功能性消化不良)罗马标准,在先前一年内至少12周（不必连续）持续性或反复性症状（上腹部疼痛或不适）无器质性疾病依据（包括上消化道内镜，用于解释存在的症状）消化不良非排便所能缓解或其发作与大便次数、性状改变无关（不是IBS）,治 疗 慢性胃炎的病因 病人的饮食和生活习惯 是否存在幽门螺杆菌感染 胃酸分泌状况 胃运动功能 病人的心理活动,饮食和生活规律异常是慢性胃炎反复发作的重要因素无症状或轻微症状病人可以不需任何治疗糜烂性胃炎伴HP感染
8、需进行根除HP治疗非糜烂性胃炎HP CagA阳性可考虑治疗多数病人胃酸分泌增高或正常，用抑酸治疗有效少数胃酸分泌降低者给予消化酶,胃排空功能和胃电图可以指导药物治疗胃粘膜保护剂对于胃粘膜损害明显的病人效果肯定病人的认识不足、医师的解释不够或错误解释造成了顽固的心理障碍,根除H.pylori疗法的应用 胃黏膜糜烂 中-重度萎缩 中-重度肠化 不典型增生 胃癌家族史 糜烂性球炎 常规治疗无效,侵入性 (胃粘膜活检标本) 组织学 Hp培养 快速尿素酶试验 非侵入性 13C或14C尿素呼气试验 粪便Hp抗原检测 血清学检查,Hp检测(常规),Rapid Urease Test,免疫学检查 现症感染血清
9、学抗体快速检测法 serological current infection marker genelabs Hp rapid test (CM-GLD Hp RT),一线治疗方案1.如果该地区对克拉霉素原药耐药低于15%-20%，推荐的一线治疗方案仍为：PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林或甲硝唑2.如果甲硝唑药耐药30%，不宜应用该药3.目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小4.以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线治疗方案,Maastricht 3-2005推荐的治疗策略,GUT 2007,56:772-781,二线治疗方案： 以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择再失败：
10、 两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养 药敏试验来指导用药,GUT 2007,56:772-781,Maastricht 3-2005推荐的治疗策略,治疗疗程一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天有 一定优越性 14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负 担重,GUT 2007,56:772-781,Maastricht 3-2005推荐的治疗策略,The FDA approved regimens are as follows1. Bismuth 525 mg q.i.d. + metronidazole 250 mg q.i.d. + tetracycline 500 mg q.i.d.
11、 2 wk + H2RA 4 wk.2. Lansoprazole 30 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days.3. Omeprazole 20 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days.4. Esomeprazole 40 mg q.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 10 days.5. Rabe
12、prazole 20 mg b.i.d. + clarithromycin 500 mg b.i.d. + amoxicillin 1 g b.i.d. 7 days.,Am J Gastroenterol 2007;102:118,美国胃肠病学会HP诊治指南：FDA批准的根除方案,建立一个客观的评估标准,根除H.pylori的评级标准,Graham DY,Lu H, Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278,Hp根除治疗失败后的治疗策略,Nimish
13、 Vakil, Francis Megaud.Eradication Therapy for Helicobacter pylori.Gastroenterology 2007;133:985-1001,预 后,H.Pylori感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,小肠腺化生,不典型增生（癌前病变）,腺癌,特殊类型胃炎,反流性胃炎（Reflux gastritis） 十二指肠胃反流病 （Duodeno-gastric reflux disease） 肠胃反流病 （Enterogastric reflux disease） 胆汁反流性胃炎 （Bile reflux gastritis）,淋巴细胞性胃炎（Lymphocytic gastritis） 淋巴样胃炎（Lymphoid gastritis） 胃粘膜表层和小凹上皮细胞内T淋巴细胞数量增加 胃粘膜相关性淋巴瘤 （Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT） 固有膜内B淋巴细胞增加或淋巴滤泡形成,嗜酸性粒细胞性胃炎 过敏史 临床表现多样，无特异性 外周血嗜酸性粒细胞升高 活检证实胃壁嗜酸性粒细胞明显增多,预 后,多数无明显发展少数多灶萎缩（合并肠化生）不典型增生胃癌全胃萎缩性胃炎与胃癌关系密切Hp相关性胃炎消化性溃疡 胃粘摸相关淋巴组织淋巴瘤,
