1、病例分享,芷江西路街道社区卫生服务中心 陈 越,高血压领域已迈入血压管理时代,过去：关注个体达标,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013 AHA 科学建议,2013 ESH/ESC 高血压指南,管理时代：关注群体获益,血压管理时代：用管理来管理更多患者,Hypertension. published online November 15, 2013,血压管理时代：由医生单方面参与治疗转变为多方参与的社会化血压管理,过去：仅医生参与,血压管理时代：多方参与的社会化管理,患者,医生、护士,家庭,社区（家庭医生）,Journal of Hyper
2、tension 2013, 31:12811357,荟萃分析：以患者为中心的血压管理模式提高血压控制水平,该荟萃分析纳入13项高血压研究，对比了血压自我管理模式和常规治疗模式，结果显示，相比常规治疗模式，血压自我管理模式显著提高血压控制水平,Ann Intern Med.2005 Sep 20;143(6):427-38,相比常规治疗模式，血压自我管理模式进一步降低收缩压5mmHg，进一步降低舒张压4.3mmHg,病例介绍,病例摘要：患者张某某，男性，66岁，干部 主诉：发现血压高5年，间断头晕、头痛2年,加重半月。 现病史：患者于5年前单位体检时测血压l5090mmHg，当时无不适症状，未服
3、药。2年前无诱因出现头晕、头痛，不伴恶心和呕吐，曾就诊于某中心医院，诊断为：高血压病。先后给予其口服吲达帕胺、倍他乐克及依那普利治疗，均因药物副作用未能坚持用药，血压控制情况不详。近半月不适症状加重且伴恶心，自测血压190/110mmHg来就诊。发病以来无心悸、气短和心前区痛，无浮肿及尿少，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。,既往史：体健，无冠心病、糖尿病和肾、脑血管疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，平均每日吸烟15支，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血，母亲死于冠心病。 查体：T 36.6，P 60次分，R l8次分，BP 186100mmHg，身高：170cm，体重85kg，腹围:103
4、cm。神志清楚，发育正常，营养良好，两肺未及啰音，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2P2，肝脾肋下未及，未闻及血管杂音，双下肢无水肿。,辅助检查：,心脏彩超：主动脉硬化，左房增大，室间隔肥厚，轻度二尖瓣返流。心电图：窦性心律，心率：60次/分, 左室高电压。腹部超声：脂肪肝颈部血管超声：双侧颈动脉壁增厚。双肾及肾上腺超声：未见异常外院头颅CT：未见异常,动态血压：白天：收缩压 126-186mmHg 舒张压 65-106mmHg 夜间：收缩压 106-180 mmHg 舒张压 60-96mmHg,化验检查,血常规：Hb l35gL，WBC 6.010 9L，N 70%，L 30%，PLT
5、205109L；尿常规（）；粪便常规（）；肝功：ALT:47U/L，,AST：:52 U/L血尿酸：458mol/L血肌酐：102mmol/L血糖：FBG：7.8mmol/L,PBG：12.3 mmol/L.HbA1C：7.2%电解质：K 4.2 mmol/L，Na 140 mmol/L，CL 92 mmol/L血脂： TC 6.5mmol/L， TG 2.7 mmol/L， HDL-C 0.94 mmol/L， LDL-C 4.38 mmol/L,诊断：高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病 高脂血症,诊 断 依 据 ？,根据入院测血压及血压监测结果+合并3个危险因素（老年男性，吸烟，高脂血症
6、，糖尿病等）,鉴 别 诊 断,1 肾实质性高血压2 肾血管性高血压3 原发性醛固酮增多症4 嗜铬细胞瘤5 皮质醇增多症6 主动脉缩窄,影响预后的危险因素：脉压年龄：女性 65岁；男性 55岁血脂家族史,治 疗,拜阿司匹林肠溶片 0.1 qd po苯磺酸氨氯地平片（络活喜） 5mg qd po阿托伐他汀钙片 20mg qn po阿卡波糖片（拜糖苹） 50mg tid po,低盐、低脂、糖尿病饮食，适量运动，控制体重。定期监测血压、血脂、血糖，定期复诊。拜阿司匹林每晚整片吞服，如出现皮下出血，牙龈出血，明显胃部不适， 解柏油样便时及时停药就诊。,患者健康教育：,疗效及副作用,治疗期间观察血压平稳下
7、降，无低血压发生。2周后血压降至正常，波动在120-136mmHg/66-80 mmHg之间。无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。一月后动态血压监测示： 白天：收缩压 108-136mmHg 舒张压 66-82mmHg 夜间：收缩压 106-128 mmHg 舒张压 62-80mmHg,化 验 指 标,血常规：Hb l32gL，WBC 5.810 9L，N 68%，L 320%，PLT 202109L；尿常规（）肝功：ALT：40U/L，AST：50 U/L血尿酸：426mmol/L血肌酐：94mmol/L血糖：FBG：6.6mmol/L，PBG：8.1 mmol/L.HbA1C：6.5%电解
8、质：K 4.0 mmol/L，Na 138 mmol/L，CL 92 mmol/L血脂： TC 5.6mmol/L，TG 2.3 mmol/L， HDL-C 0.92 mmol/L， LDL-C 3.26mmol/L,半 年 随 访,血压波动在116-130mmHg/66-80 mmHg之间。肝功：ALT：35U/L，AST：38 U/L血尿酸：418mmol/L血肌酐：92mmol/L血糖：FBG：6.0mmol/L，PBG：7.5mmol/L.血脂： TC 5.3mmol/L TG 2.2 mmol/L HDL-C 0.94 mmol/L LDL-C 2.46mmol/L,强效平稳持久有效
9、控制晨峰血压联合降压的理想选择,络活喜降压治疗特点高质量降压,评价降压药物疗效的两个方面,2013 AHA科学建议,2014 美国成人高血压管理指南(JNC 8),中国高血压指南2010,国内外指南指出：降压治疗目标包括两个方面：降低血压降低心脑血管事件,长效降压药物在降压方面一样吗？,Hypertension. published online November 15, 2013;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427;中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,SLD_NOR_141204_4375,专家建议推荐：要选择真正长效、且循证证据充分的
10、降压药物,要使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物要使用安全、可长期坚持使用、并能控制每一个24h血压的药物要使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物,中华心血管病杂志. 2014; 42(9): 721-729,络活喜真正分子长效：半衰期长达35-50h有效控制24h血压和清晨血压,络活喜说明书;Mol Pharmacol. 1992;41(2)315-21.,VALUE研究显示：络活喜更平稳 降低清晨血压,1. Journal of Hypertension 2007, 25:707712; 2. Lancet. June 2004;3
11、63:2022-2031.,P50禁忌症少，FDA唯一批准可用于重度心衰的CCB可掰开服用抗动脉粥样硬化作用强即使偶尔漏服一次，也能继续平稳控制24小时血压药物相互作用报道较少,络活喜简短处方资料,【适 应 症】高血压；冠心病（慢性稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛及经血管造影证实的冠心病）【不良反应】患者对本品能很好耐受，副作用主要是头痛、水肿、疲劳、恶心、潮红和眩晕等【禁 忌】对二氢吡啶类药物或本品中任何成份过敏的病人禁用 （详细处方资料请参见产品说明书） 请按医生处方购买和使用 国药准字H10950224,络活喜处方资料,药品信息:商品名：络活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片剂型：片剂包装规格：铝
12、塑水泡眼包装，5mg: 7 片/盒，14 片/盒，28 片/盒；10mg: 30 片/盒。聚乙烯瓶包装，10mg：500 片/瓶。活性成分：苯磺酸氨氯地平适应症：1.高血压 2. 冠心病（慢性稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛及经血管造影证实的冠心病）用法用量: 成人通常本品治疗高血压的起始剂量为5mg，每日一次，最大剂量为10mg，每日一次。身材小、虚弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始剂量为2.5mg，每日一次；此剂量也可为本品联合其它抗高血压药物治疗的剂量。治疗慢性稳定性或血管痉挛性心绞痛的推荐剂量是510 mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗，大多数患者的有效剂量为10
13、mg，每日一次。治疗冠心病的推荐剂量为510 mg，每日一次。在临床研究中，大多数患者需要10mg/日的剂量。禁忌证:对氨氯地平过敏的病人禁用本品。警告:无。药物相互作用: 可能存在相互作用的药物有：辛伐他汀、CYP3A4 抑制剂、CYP3A4 诱导剂、环孢霉素。药物过量:严重过量可能导致外周血管过度扩张伴有显著的低血压以及反射性心动过速。人体研究中，本品有意过量应用的资料有限。如果有超大量服药，应积极进行心肺监测。由于本品与血浆蛋白结合率高，所以透析治疗是无益的。不良反应: 患者对本品能很好耐受。副反应主要为头痛、水肿。其他副作用包括疲劳、恶心、潮红和头晕。,络活喜处方资料,注意事项 :1.
14、 低血压症状性低血压可能发生，特别是在严重的主动脉狭窄患者中。因本品的扩血管作用是逐渐产生的，服用本品后发生急性低血压的情况罕有报道。2. 心绞痛加重或心肌梗死极少数患者，特别是伴有严重冠状动脉阻塞性疾病的患者，在开始使用苯磺酸氨氯地平治疗或增加剂量时，可出现心绞痛恶化或发生急性心肌梗死。3. 肝功能受损病人的使用因本品通过肝脏大量代谢，并且肝功能不全患者的血浆清除半衰期（t1/2）为56 小时，因此本品用于重度肝功能不全患者时应缓慢增量。4.孕妇及哺乳期妇女用药只有当潜在受益超过对胎儿的潜在风险时，才可在妊娠期间使用氨氯地平。服药的哺乳期妇女应中止哺乳。5. 儿童用药6 至17 岁儿童高血压患者应用本品的推荐剂量为2.5mg 至5mg，每日一次。6. 老年用药老年患者对本品的清除率降低, 多数情况下老年人有肝、肾或心功能的减退及并发其他疾病或合用其他药物的可能更大, 通常开始宜用剂量范围内的低剂量（见用法用量）。有效期：5mg：60 个月； 10mg：24 个月。贮藏：遮光、密封保存。 国药准字H10950224 辽药广审（文）第2010110221号 详细资料备索,谢谢大家！,
