1、登革热早期诊断及重症病例识别,张复春 主任医师广州市第八人民医院 副院长广东省登革热医疗救治专家组 副组长,广东省登革热疫情,截止2014-9-28日零时： 全省共有20个地级市报告临床诊断和确诊病例10743例，死亡4例，病死率4/万。 累计病例较去年同期上升1555%。 其中广州累计报告9055例，死亡3例； 佛山累计报告1124例，死亡1例。,广东省登革热病例住院情况,截止2014-9-28日零时： 全省累计住院5033例，现症住院1421例，累计重症128例。 其中广州累计住院3869例，现症住院1026例，累计重症123例； 佛山累计住院731例，现住院215例，累计重症3例。,历年
2、广东登革热病例病毒型别,1978：DENV-41979: DENV-1,31980-1982：DENV-31985：DENV-1,21986-1988：DENV-21990：DENV-41991：DENV-1,41992：DENV-21993：DENV-2,4,1995：DENV-11999: DENV-12001-2002：DENV-12003: DENV-12006: DENV-12009： DENV-32010： DENV-2,42012： DENV-1,2,3,42013: DENV-1,32014: DENV-1,2,流行病学,（一）传染源: 患者及隐性感染者（二）传播途径 :白纹伊
3、蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群: 人群普遍易感 人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。,主要传播媒介,埃及伊蚊Aedes aegypti 白蚊伊蚊Aedes albopictus,临床表现,潜伏期一般为315天，多数58天。 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。 病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。 根据病情严重程度，分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。,（一）急性发热期,急性起病，首发高热，畏寒，24h内体温可达40
4、。 可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力， 恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。 急性发热期一般持续27天。 皮疹：于病程第36天出现充血性疹或点状出血疹。 典型皮疹为针尖样出血点及“皮岛”样表现等。 出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、 鼻衄及束臂试验阳性等。,（二）极期,极期出现在疾病的第38天。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。 可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 具有极期的少数患者发展为重症登革热。,（二）极期,在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以
5、及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休克等。甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。 部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。,（三）恢复期,极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。 多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热期和恢复期。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,40,发病天数,体温,临床表现,出血,休克,器官损害,血浆渗漏,实验室检查,白细胞,血小板,红细胞压积,血清
6、学和病毒学,IgM/IgG,病毒血症期,发热期,极期,恢复期,病程,38,36,热退期,双峰热,重症病例的高危人群,1.老人或婴幼儿；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；5.孕妇。,重症病例的临床预警指征,1.退热后病情恶化；2.腹部剧痛；3.持续呕吐；4.血浆渗漏表现；5.嗜睡，烦躁；6.明显出血倾向；7.肝肿大 2 cm；8.少尿。,重症病例的实验室预警指征,1. 血小板快速下降（低于5万）；2. 血细胞比容（HCT） 升高（20%)。,实验室检查,1.血常规：WBC减少，早期开始下降，第45天降
7、至最低点，以中性粒细胞下降为主。 多数病例PLT减少，最低可降至5 x 109/L以下。2. 尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。3. 生化检查： ALT /AST轻中度升高，少数总胆红素升高，血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。,影像学检查,CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。 CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,病原学及血清学检测,急性发热期可应用登革抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。 急性期IgM
8、阳性，或IgM/IgG阴转阳可临床诊断 恢复期IgG较急性期升高4倍以上可确诊； 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,登革热患者实验室诊断时机,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,IgM,IgG（初次感染）,发病天数,抗原NS1检测,病毒培养或核酸检测,IgG（二次感染）,诊 断,流行病学资料：居住或来自疫区，蚊叮咬史； 临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；实验室检查 ：白细胞及血小板减少；病原学检测阳性：NS1及病毒核酸 、IgM/G抗体等排除其他诊断,诊断分类,疑似诊断： 流行病学史，典型症状及体征，WBC或PLT减少等 临
9、床诊断：疑似病例+IgM抗体阳性。 实验室确诊：疑似或临床诊断患者加上以下之一： 急性期登革病毒NS1，病毒核酸检测阳性， 或恢复期IgG抗体倍以上升高等。,重症登革热的诊断,登革热患者有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,治疗原则及措施,治疗原则： 早发现、早诊断、早隔离、早治疗。治疗措施： 支持及对症治疗。 抗休克治疗 并发症治疗 中医辨证治疗,登革热的临床处理方案,第一步 综合评估
10、: 1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史 2.体格检查：全身体检和意识状态评估 3.实验室检查：血常规和特异性检查 第二步 诊断，病程和病情严重性评估: 第三步 处理: 1. 传染病疫情报告 2. 根据临床表现和其它情况分组治疗： A 居家治疗 B 住院治疗 C 紧急处理和尽快转诊,一般治疗及对症治疗,一般治疗： 1. 卧床休息，清淡饮食； 2. 防蚊隔离至退热及症状缓解； 3. 监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等； 对症治疗： 1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林 2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料； 3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。
11、门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。,重症登革热的治疗,1. 重症病例的早期识别及综合救治是降低病死率的关键 2. 动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。 3. 补液原则是在维持良好的组织器官灌注。 可给于晶体液，严重者应及时补充白蛋白等胶体液。,2014年广州八院79例重症登革热特点,年龄16-87岁，60岁以上 占59%，80岁以上者占比20%；平均年龄58岁男36例，女性43例
12、（占54%）；有高血压、糖尿病等基础疾病者占比70%；休克占62%；脑病及心衰等器官损害占比超过75%，病情进展快血小板显著降低，低于2109/L占30%。病毒血清型I型和型，I型为主占80%以上,重症登革热病例分析,病例一 患者张某，女，43岁，农民工，既往体健。 因“反复发热6天，阴道出血1天”于2014.9.4入院。入院时神志清，阴道出血、肝功能明显损伤，血小板低下，PLT 17*10E9/L。入院后12小时出现休克表现，意识丧失、无尿、全身明显瘀斑，血压60/30mmHg，考虑低血容量性休克，转ICU治疗。转入后在24小时内出现呼吸、循环功能衰竭、肾功能衰竭、持续昏迷、DIC、肝功能衰
13、竭、乳酸酸中毒等6个器官或系统功能衰竭及严重内环境紊乱。给予CRRT、气管插管呼吸机辅助通气、容量复苏、抗感染、输注血制品等治疗措施，患者于2014.9.13神志转清（昏迷8天），拔除气管插管。,病例一实验室检测结果,2014-9-8 WBC 32.72*10E9/L,HB 55G/L, PLT 17*10E9/L。 9-8 BNP 6840pg/ml，CK 3405U/L,AST 10387U/L,LDH 9621U/L。肌红蛋白 519ng/ml，肌钙蛋白0.248ng/ml。心电图：窦性心动过速，T波倒置。 肾功能2014-9-5至今无尿，持续CRRT治疗。,诊断及转归,肝功能 2014
14、-9-12 总胆红素 800umol/L。凝血功能 2014-9-8 PT 57秒 PTA 11.53% APTT120秒 D二聚体20000。CT 2014-9-10 颅内未见明显异常，双肺多发感染，少量胸腔积液，双下叶膨胀不全，腹膜炎，大量腹水。诊断：重症登革热并多脏器功能衰竭（呼吸、循环、肾脏、肝脏、DIC、中枢）、乳酸酸中毒目前情况：患者仍存在肝、肾（2个器官）功能衰竭。,病例分析 二,李某 ，男，70岁，广州市越秀区。 反复发热4天入院。2014-09-02下午15：30出现胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集细湿罗音，查血压210/120mmHg，考虑急性左心衰，予镇静利尿
15、、抗心衰处理后，症状好转。诊断重症登革热。目前检验：BNP 6736pg/ml 血小板 46*109/L，登革热IgM阳性。,病例分析三,郑某，女，66岁，广州人症状：严重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，肾功能衰竭入院。体征： T 38.6，R40次/分，HR140次/分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。实验室检查：WBC 9.2109/L，PLT 12109/L；TBill 212umol/L，ALB27g/L ，AST 1830U/L ， Cr 387umol/L，肌酐清除率 15%，BNP及肌钙蛋白阳性；登革病毒核酸阳性（Realt
16、ime PCR )：I 型,病例分析四,李某，男，40岁。广东中山人。症状：急起发热4天，热退后出现明显腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革热。体征：T 37.8，肾区叩击痛实验室检查：WBC 1.9，PLT 71；BUN 15.1mol/L，Cr 392umol/L,尿蛋白3+。 入院2天病情加重，无尿，Cr升至703umol/L，转ICU行CRRT治疗。,登革病毒IgM阳性，免疫荧光试验DENV1阳性彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚57mm 诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾功能急性损伤。治疗：ICU监护；CRRT等超滤及对症治疗转归 ：5天后尿量
17、逐渐恢复正常，肾功能改善出院。,死亡病例分析,病例一 患者郑某，男，67岁，退休人员，广州白云区。 因“发热4天，咯血、解血便、呼吸困难半天，晕厥1次”于 2014-9-9 17：30入某院呼吸内科。平素体质良好。今年初曾因体检发现“右上肺肿块”，曾在广州呼研所治疗（具体诊断、治疗情况不详）。有胃溃疡病史多年，间断服药治疗（具体治疗情况不详）,9-9晨6时咳嗽加剧，并出现反复咯血，约100ml，到白云区第一人民医院就诊，就诊过程中出现大汗，随后晕倒，伴大小便失禁，持续约4分钟后意识恢复，伴呼吸困难，呕血、解少量暗红色血便。 血压84/46mmHg，心率88次/分，呼吸稍急促，SPO2 86-9
18、2（低流量吸氧），皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，以右肺明显，双肺可闻及散在哮鸣音，肢体无浮肿。病情加重转入 血常规：白细胞6.0109/L，NEUT 84.6，血红蛋白149g/L，HCT0.464，血小板28109/L；,入ICU后经气管插管、呼吸机辅助呼吸（CPAP，PS15cmH2O，PEEP10cmH2O，FiO2 65）完善病原检查，送血清标本至CDC深静脉置管、高通量血滤液体复苏 、升压、纠酸抗感染：泰能万古霉素抑酸、护胃、输新鲜血浆,9-10晨患者体温37.8-38，胃管内未见血性引流液，气道内仍可吸出较多血性分泌物，血压在去甲肾上腺素以0.2ug/min*kg静脉泵
19、入维持 心率93次/分，呼吸25次/分，SPO2 96左右 无尿，大便150g，为柏油样黑便 肢体发绀，腹部及腹股沟可见花斑、瘀斑，融合成片，范 围逐步扩大。,9-10下午开始患者病情持续加重，生命体征极不平稳，需要极大量血管活性药物泵入维持血压，反复出现严重酸中毒、低血糖。 2014-09-11 7:21心电监护示患者心率突然下降为0，血压、血氧饱和度测不出，无自主呼吸 立即给予胸外心脏按压，反复静脉注射肾上腺素，静滴碳 酸氢钠。抢救30分钟，患者心跳呼吸未恢复，患者死亡。 广州市CDC检测登革热IgM抗体阳性，IgG抗体阴性，核酸检测为登革热病毒I型,死亡病例分析二,患者梁某，男性，72岁
20、。广州越秀区发热、血便2天，于2014年9月8日入院。高血压病史20年，糖尿病史5年余。肾功能不全病史半年。缺血性心脏病史半年余。 发热2天，体温38.5，伴全身乏力，解暗红色大便，量约200g。入院查体：T：36.2，P：80次/分，R：20次/分， BP：153/75mmHg。神志清，精神差，贫血貌,入院后予禁食、抑酸、“善宁”、降钾、纠正酸中毒、纠正贫血、补充血小板等治疗。患者仍有排暗红色血便，偶有腹痛。9/9急诊胃镜：十二指肠球部多发溃疡并出血，予镜下钛夹止血治疗。10/9晚再次排暗红色血便7-8次，带血块。血红蛋白从78g/L降至66g/L，予输同型RBC2U。血小板从90*109/
21、L降至18 *109/L，予输同型血小板1U,考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征，输血小板后测血小板30x109/L，体温37.2，心率 72次/分，呼吸 20次/分，血压108/79mmHg。 经患者及其家属同意，11/9上午急诊复查胃镜。内镜下对十二指肠球部病变再次止血治疗。,考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征， 胃镜检查结束后出现血氧饱和度81-82%，伴胸闷、呼吸急促。 返回病房后测血氧饱和度60%，P 136次/分，R 34-36次/分，Bp 136/74mmHg，神志清，呼吸急促，口唇、指端微绀，双肺底可闻及大量湿性啰音，予高流量吸氧及吸痰，吸出少量
22、血性液，血氧饱和度下降至42%，血压下降至70/46mmHg、心率50次/分。 12:50血压测不出，无自主心率。13:50宣告临床死亡。 登革热抗体（2014年9月10日）： IgM阳性、IgG 阳性,登革热死亡病例讨论,广州市登革热临床救治专家组成员讨论综合意见： 病例一：可确诊重症登革热。诊断依据有：有登革热的诊断依据，包括来自登革热流行疫区，急性发热、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹痛、皮疹等表现；白细胞、血小板同时减少，血清登革病毒特异性IgM抗体阳性，核酸检测登革热病毒I型。有重症登革热的临床表现：多脏器严重出血、休克及重要脏器功能障碍或衰竭。患者年龄大、存在肺部慢性基础疾病可能是导致重症
23、的部分因素。治疗积极，方法适当，但年龄大、病情进展快、多脏器功能衰竭，预后差，死于重症登革热。,登革热死亡病例讨论,广州市登革热临床救治专家组成员讨论综合意见： 病例二：讨论综合意见：重症登革热（临床诊断）成立。诊断依据有：有登革热的诊断依据，包括来自登革热流行疫区，急性发热、出血等表现；白细胞、血小板同时减少，血清登革病毒特异性IgM和IgG抗体均为阳性。有重症登革热的临床表现：严重消化道出血、多器官功能衰竭。与重症化相关的主要因素包括年龄大、存在多种严重的慢性疾病，且早期检测到IgG抗体提示二次感染可能等。治疗积极，方法适当，但年龄大、基础疾病多且严重、病情进展快、多脏器功能衰竭，预后差，死于重症登革热。,谢 谢！,
