1、气管插管术,前 言,气管插管术是将导管插入气管内的操作称为气管内插管术。通过人工手段建立应急性急性呼吸通道，以解除呼吸道阻塞和进行人工呼吸的有效措施。是救治危重病人必不可少的技术之一。,早在十六世纪插管术就被用来抢救白喉病人的喉阻塞，十九世纪末，用于临床麻醉。第一次世界大战期间，解决了面部麻醉中呼吸困难的伤者。第二次世界大战中，采用气管内插管，使开放性气胸和肺的创伤死亡率有显著下降。,气管内插管的特点：能保特呼吸道通畅，减少死腔和清除气管、支气管内分泌物，并有利于抢救期间管理吸气和呼气的气流压力。,气管插管的途径是通过鼻腔或口腔，经过咽喉、声门、把插管插到主支气管内。鼻腔：前鼻孔到后鼻孔成弧形
2、，与鼻咽腔的上下方向构成较锐的角度。鼻腔粘膜内有丰富的血管，插管时由前向后缓慢推进，切忌用暴力，以防引起粘膜损伤而出血。,呼 吸 道 解 剖,咽部：通过鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部与口咽部相通，后者是插管必经之路。当食物或液体经过口咽部时，咽反射使会厌盖住喉开口，关闭声门，阻止进入气管。但插管时，吞咽反射受到不同程度抑制，当咽部存在有分泌物或异物时易发生“误吸”。,喉头：位于第4颈椎前面，由软骨、韧带等组成。体表有突出的喉结标志。,气管和总支气管：由结缔组织将马蹄形的软骨环连接成管。车环状软骨相接，分为左右总支气管。分叉处称隆突。成人的气管全长一般约9-16cm，右总支气管长约2cm，与气管轴线呈
3、25度角相交。左总支气管长约4-5cm。呈45度角。导管插入过深时，很易进入右总支气管。,适应症,心肺复苏保护气道防止误吸频繁气管内吸引实施正压通气治疗呼吸困难全麻手术,相对禁忌症,喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应作气管切开。颈椎骨折脱位者。,气管插管是一门专业性很强的技术，特别是对急诊浅昏迷、牙关紧闭清醒病人，插管的难度更大。如操作不当容易损伤口、咽部及牙齿或刺激咽喉部产生呛咳、屏气、喉痉挛，反加重缺氧和粘膜损伤。,注 意,基本物品和
4、装置,医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.5mm-11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。,气管导管,长度及粗细要根据具体情况选择经口插管时，成年男子一般用7.5-8.0#，女子用7.0-7.5#，经鼻插相应小1-2#，2-14岁儿童按以下公式选择：导管号数年龄/44。 2岁以下新生儿按以下公式选择：导管号数年龄/22。,导管管径要求,常用气管导管型号,另备牙垫、喷雾（内装1地卡因或其它局麻药）、10ml注射器及注气针头、血管钳、开口器、宽胶布、石蜡油、听诊器、吸引器、吸痰管、呼吸机
5、或简易呼吸器。,导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；根据导管的口径选出合适的延长管；,喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,插管前评估,病史（先天综合征、颈椎骨折）一般检查（义齿、过度肥胖）头颈活动度（甲颏距离）口齿情况(Mallampati分级)鼻腔、咽喉辅助检查（间接喉镜、颈椎X线）,操作方法,根据插管的途径，气管内插管术可分为经口腔和鼻腔插管，根据是否使用喉镜显露声门，分为明视插管和盲探插管，在临床急救中最常用的是经口腔明视插管术。,经
6、口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管。,将病人头部尽量向后伸仰，使三轴线完全重叠，让插管径路接近为一直线。最常用的方法有两种：一种是用右手托住病人的枕部将头向后推动并托起，然后放入喉镜。,OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线,另外一种是用右手拇指将病人下唇推开（以免将下唇夹于下牙及喉镜之间致被压伤），然后用拇指及食指将下颌用力提起，这样能使头部向后仰。,头部放置妥当后，用右手拇指推下颌齿龈，使口腔张开，左手握喉镜的镜柄，将镜片从口腔的右角伸入,喉镜到口腔中部时，病人舌头被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。喉镜进入
7、口腔时应动作巧，镜柄不应左右摇摆，应直接插入。,推进片时，在病人的口腔下部可以看见悬雍垂。发现悬雍垂后，便可以将镜片推向口腔中部，并将镜片垂直提起，徐徐前进，直到看见会厌。,镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的力量，切记不能用病人的门齿做着力点，否则会造成门齿松动或脱落。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,如果显露的部位不是暗黑颜色的气管，而是一片红色则为食道，此时要把镜片推出少许并提起，将会厌尖端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好地显露出来。,显露喉头后可见两条并列的淡色的真声带，如果已然分开并且不活动即改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持导管进行插管。插
8、管时以拇指、食指及中指拿毛笔的方式持住管的顶端。,如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入。,导管的其余部分便很容易顺势滑入。如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力。当导管尖端一入声门，助手要立即将管芯拔出，以免影响导管的通气。导管进入的深度，成人不超过4-5cm度。插入太深会滑到一侧支气管，而阻塞另一侧。,直视下导管进入声门,出现呛咳压胸部时，导管口有气流人工通气时（简易呼吸囊或机械通气），可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到
9、有清晰的肺泡呼吸音吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化可见呼吸囊随呼吸而张缩监测呼气末分压（ETCO2）可见波形呼吸机提示正常的呼吸波形,判断是否正确进入气管内,判断导管深度,标准位置：导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：22-24cm；女性：20-22cm；儿童：12+(年龄/2)cmX线确认,注入导管套囊内的气量以机械通气时不漏气和囊内压不超过20-30mmHg为宜，一般注气约5ml左右。漏气或充气不足会导致通气不足，套囊过度充气，时间过长，气管粘摸会出现缺血死，因此，每46小时放气一次，5-10min后再充气，放气前应吸净堆积于套囊上方气管及咽喉部的分泌物或血液，以免误吸入肺。还应强调插管的最后一项操作是用胶布将导管和牙垫固定牢固，防止急救过程滑脱。,导管固定,
