1、食道癌,护理查房(第三组）,食道,食道（Esophagus），亦称食管，人和动物消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道上方有两处生理括约肌，分别是上食道括约肌及下食道括约肌，下食道括约肌又称为贲门括约肌，他可以防止食物经由胃逆流回口腔。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。食物并非靠着地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化或呼吸的功能。,食道癌,定义：食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮
2、不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。,食道癌,病因：食道癌病因食道癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。,食道癌诱因,1）饮食因素： 亚硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝酸盐的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸鱼、香肠等。食用发霉变质的食物。发霉变质的食物中含有大量黄曲霉毒素，尤其是发霉的花生、棉籽、玉米中
3、含量较高。 暴饮暴食。 常食粗糙、坚硬的食物，进食过快、进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成粘膜增生间变，最后导致癌变。 喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）烟、酒刺激：长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。吸烟者患食管癌的相对危险性比不吸烟者大1.311.1倍。有咀嚼烟草和嗅鼻烟习惯的人食管癌发病率更高；每日饮6瓶啤酒者食管癌的发病率是不饮酒者的2.3倍。,（3）营养素缺乏：营养素缺乏与食管癌发病有关，膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。尤其是维生素及微量元素铝、镁、锌、铁、铜的缺乏。（4）遗传因素：
4、人群的易感性与遗传和环境条件有关。（5）食管的局部损伤：长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一。各种原固引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更大。（6）发病性别因素：男性多于女性，男女发病率比例为1.32.7：1。（7）发病年龄：30岁以下患此病较少，30岁以上随年龄增长而发病率增加，5069岁为发病高峰。,症状早期症状,中晚期症状,进行性咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。食物反流：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可
5、引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。,食道癌的扩散和转移方式,食管壁内扩散食道癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。淋巴转移比较常见，约占病例的2/3。淋巴转移部闰依次为给膈、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。血行转移多见于晚期患者。最常见转移至肝(约占1/4)与肺(约占1/5)，其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲
6、状腺和脑等。,诊 断,x线钡餐造影；脱落细胞学，痛苦小，常用于大规模的普查；纤维光学内镜检查等。随着科技进展胸部CT扫描、食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。,治 疗,（一）手术治疗：外科手术是治疗食管癌的首选方法。（二）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。（三）药物治疗：1.化学药物治疗,目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。； 2.中药治疗; 3.生物基因治疗,病例摘要,床号：11床姓名：汪孝超性别：男年龄：72岁职业：农民主诉：进食哽噎感半月术前诊断：贲门癌、
7、肺气肿伴肺大泡,现病史：患者约半月前在无明显诱因下出现进食吞咽哽噎感，以干饭明显，伴轻度反酸、嗳气、恶心、呕吐。症状一直无明显缓解。行胃镜及病理示：贲门癌倾及食道下段，低分化癌。今来我院要求手术治疗，门诊收住我科。病程中患者无头痛、胸闷、腹痛、黑便，无声音嘶哑、呛咳，无黄疸，睡眠一般。,四 史,既往史：既往体质健康，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无输血史，无明显药物、食物过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，预防接种随当地进行。个人史：在原籍长大，有长期大量烟酒史。家族史：否认家族中遗传疾病及类似病史。,T：36.5 P:68次/分 R :20次
8、/分 BP:140/80mmHg 步入病房，神志清楚，查体合作，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。腹平软，未及压痛反跳痛。移动性浊音（-）。生理反射存在，病理反射未引出。结合患者病史、体征及辅助检查，治疗措施首选贲门癌根治术。,体格检查,辅助检查,胃镜病理示：贲门癌倾及食道下段 胃窦粘膜中度萎缩性炎伴肠化心电图：窦性心律 室性早搏 T波改变血常规提示白细胞和血小板计数低胃功能提示胃蛋白酶原高血生化提示总蛋白、白蛋白低,护理问题,术前护理问题术后护理问题,术前护理问题,营养失调 与进食困难营养摄入不足有关焦虑 与获知癌症，担心手术有关知识缺乏 与医疗信息来源受
9、限有关体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关潜在并发症 吻合口瘘、乳糜胸,知识缺乏 与医疗信息来源受限有关,1、应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；2、注意口腔卫生。3、呼吸训练：深呼吸和有效咳嗽:病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。5、胃肠道准备：术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。,焦虑 与获知癌症，担心
10、手术有关,1、介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；2、介绍住院章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；3、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；4、经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。,术后护理诊断,有窒息的危险 与术后呕吐、喉头水肿、咳嗽无力有关有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关营养失调 与不能进食有关有引流不畅的危险 与导管滑脱、堵塞有关体温升高 与手术创伤有关有生命体征改变的危险 与手术创伤有关低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物增多有关有便秘的危险 与长期卧床，进食少，活
11、动少有关,有窒息的危险 与术后呕吐、喉头水肿、咳嗽无力有关,1、术后松解衣领、头偏向一侧，以便口内分泌物及呕吐物容易流出。2、及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3、遵医嘱术后给氧。4、术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。5、观察有无紫绀的情况。,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,1、术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢；2、每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥；3、保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。,营养失调 与不能进食有关,术后应严格禁食禁水，由静脉补液待肠蠕动恢复后，遵医嘱给予营养液遵医嘱静脉输入脂肪乳,有引流不畅的危险 与导管滑脱、堵塞有关,1、保持保持胃肠减压
12、管通畅，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于床面的位置；2、引流量大于600ml及时更换引流瓶；3、外出检查时，必须夹闭引流管；4、管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；5、翻身时必须妥善固定引流管。,体温升高 与手术创伤有关,1、告知患者及家属术后两天内体温偏高是属于正常，是手术后组织创伤、渗血吸收引起；2、保持病室温度处于22左右；4、体温高于38以上，可协助患者温水擦拭。,有生命体征改变的危险 与手术创伤有关,1、术后遵医嘱予护、心电监护、吸氧，保持平卧位；2、密切观察病人的生命体征的改变，每隔4小时测量生命体征并及时记录；3、1小时巡视病房一次，
13、出现异常加强巡视并及时汇报医生；4、及时观察引流量的颜色、量及性质；,低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物增多有关,1、麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；2、遵医嘱正确使用化痰的药物；3、术后第二天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓励 患者咳嗽咳痰；4、保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；5、协助患者拍背咳痰。,有便秘的危险 与长期卧床，进食少，活动少有关,讲解保持大便通畅的重要性及时增加富含纤维素的蔬菜水果,护理措施,1.呼吸道护理 术后易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张，应观察呼吸状态，协助患者进行深呼吸锻炼。2.胸腔闭式引流的护理 保持引流管的通畅，观察并记录引流量的量、颜色。3.胃肠减压
14、 术后留置胃肠减压管2-4日，应妥善固定，防止脱出。术后胃肠减压管放置3-4日，待肛门排气，胃肠功能恢复后可去除。,护理措施,4.饮食护理（重点）由于食管血供差，吻合口愈合较慢，故术后应严格禁饮、禁食3-4日，行胃肠减压、静脉输液。应注意少食多餐，进食量不宜过多，速度不宜过快，避免进食生、冷。硬食物食管癌术后可出现胃液反流，患者出现呕吐、反酸等，嘱患者餐后2h内勿卧床，睡眠时应抬高床头。,护理措施,5.药物治疗 每日两次进行雾化吸入治疗 脂肪乳、氨基酸维持营养，患者还有多次输血记录。 抗生素预防感染止血治疗 止血敏（酚磺乙胺）+止血芳酸（氨甲苯酸）+维生素K1,护理措施,6.并发症的预防和护理
15、吻合口瘘：最严重的并发症。多发生术后5-6日，患者出现呼吸困难、胸腔积液和全身中毒，高热、寒战等。处理：1嘱患者应立即禁食2协助行胸腔闭式引流并护理3遵医嘱应用抗生素治疗乳糜胸：引流液由清亮转为浑浊，且引流液量增多。及时配合处理，行胸腔闭式引流术、给予肠外营养支持。,健康教育,1、精神 保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食 进食应少量多餐，细嚼慢咽，应进食营养丰富且易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。术后忌烟酒、忌刺激性饮食，进食不宜过快、过饱，避免大块纤维素及食团吞咽。3、活动 术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复工作（非体力）。4、洗浴拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛 术后13月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应，可口服止疼药或对症治疗。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。6、定期随诊,谢谢！,谢谢,
