1、阿片类药物的选择与滴定,哈医大三院 田浴阳,一般情况：女，56岁，3年前因无痛性右锁上淋巴结肿大就诊，病理确诊“转移性低分化癌” ，系统放化疗后病情缓解，后病情反复进展症状逐渐加重，2014年7月31日病情快速进展，出现左侧肢体肿胀及左颈部疼痛再次就诊，开始给予镇痛及化疗。入院时NRS评分9分,疼痛史及既往用药情况,癌痛史及相关治疗情况：此次入院前近2周开始出现左颈部胀痛，伴有左肩背部及左上肢放射，严重影响睡眠，自行口服复方可待因及去痛片治疗，无明显缓解。,入院/就诊前24小时疼痛治疗,入院/就诊前24小时疼痛治疗：复方可待因片 2片q4h.po.,如何止痛？,WHO癌痛治疗原则口服给药按阶梯
2、给药按时给药个体化给药注意具体细节,NCCN癌痛治疗原则口服给药60分钟内有效镇痛24小时内VAS评分低于4分随时监控，定时评估，调整剂量,WHO.Achieving Balance in National Opioids Control Policy:Guidelines for Assessmnet. Geneva, 2000,目标制定,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救药物3次,尽可能在24小时之内 控制疼痛,目 标,遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版,阿片类药物滴定,时间,阿片剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛程度,副作用,Modified fr
3、om www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！,NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量,注意阿片是否耐受！,阿片耐受定义,每日服用吗啡60mg或羟考酮30mg以上持续至少1周。,未使用过阿片类药物的患者,药物剂量滴定的方法,羟考酮缓释片是背景用药首选,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和
4、达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速奥施康定10mg其中即释部分剂量相当于即释吗啡4.86.4mg，符合国际指南规定的515mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,初始剂量选择,根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量中度疼痛(评分4-6分) ：10-20mg Q12h重度疼痛(评分7-10分)：20-40mg Q12h,滴定过程,17,滴定过程,18,疼痛处理方案,疼痛治疗中重度癌痛首选奥施康定 20mg q12h起始爆发痛处理选择盐酸吗啡片 5
5、-15mg起始头24h用量：奥施康定20mg22（转换系数1:1.5-2）+吗啡片15+15+15mg=吗啡125mg （转换系数1:1.5-2） =奥施康定62.5-80mg第2天起始奥施康定40mg q12h.,吗啡片：注射剂 = 3:1吗啡片：羟考酮 = 1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 = 4.2mg q72h ：30mg q12h ：20mg q12h,快速滴定法,快速滴定方法,疼痛治疗中重度癌痛首选奥施康定 20mg q12h起始爆发痛处理选择盐酸吗啡片 5-15mg起始头12h用量：奥施康定20mg2（转换系数1:1.5-2）+吗啡片15+15mg=吗啡70mg （转换
6、系数1:1.5-2） 奥施康定35-47mg第1天第2次起始奥施康定40mg q12h.,治疗中适时滴定、调整剂量,23,药物剂量滴定的方法,疼痛处理方案,疼痛治疗爆发痛解救剂量为前24h总量的10-20%前24h共用奥施康定40mg2=80mg=吗啡片160mg解救剂量为160mg 10-20%=16-32mg（转换系数3:1）吗啡针5-10mg所以使用吗啡针10mg ih.解救换算成奥施康定为15-20mg次日奥施康定改为 50mg q12h.,羟考酮缓释片滴定的TIME原则,Titrate,Elevate,Manage,Increase,小剂量起始，24-36小时剂量滴定一次,如有必要，
7、每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数,突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量的即释药物,每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量,不良反应处理,便秘的预处理：口服麻仁润肠丸、嘱患者多喝水适当运动呕吐及其他不良反应的处理：胃复安、氯丙嗪等,其他常用癌痛镇痛药物选择,常用止痛药镇痛效果对比,布桂嗪注射液=1/3吗啡哌替啶注射液=1/101/8吗啡可待因=1/7吗啡羟考酮=2倍吗啡芬太尼=60-80倍吗啡曲马多：非阿片药，有极量限制，400mg/日,慎用NSAIDs类药物,NSAIDs类药物常见毒副作用,胃肠道损害肝功能损害肾功能损害心血管事件风险血小板功能异
8、常,对乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制,NCCN2013版指南推荐进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天 (之前为4克)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.as
9、p#supportive,33,中国药典及CDR用药手册均对对乙酰氨基酚的最大日剂量和最大镇痛疗程做了严格限制：日剂量不宜超过2g,退热疗程一般不超过3日，镇痛疗程不宜超过10日，骨性关节炎日剂量不宜超过4g,天花板效应限制用量,芬太尼透皮贴剂如何选择？,芬太尼贴剂只能用于阿片类药物耐受的情况，对不能口服者应作为首选FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl tr
10、ansdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.,1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼贴剂的定位,芬太尼贴剂不宜首选,影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量过量易导致严重致命风险,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间,滴定方式是需要个体化并适时调整的初始镇痛要尽可能的快晚期癌痛病人，镇痛是最终目的NSAIDs药物需要谨慎应用止痛药的给药方式要根据病情适时调整不良反应的处理要充分鉴别，区别处理,小结,THANK YOU,
