1、百草枯中毒教学查房,总纲,1,1 概述、机制、分型,2 临床表现,3 诊断及治疗原则,4 病史汇报,5 护理问题及措施,6 新进展,百草枯(Paraquat, PQ),又名对草快，国内商品名为克芜踪， “龙卷风”“天除”“迅达”“迅锄”“一把火” “一扫光”“草枯宁”联吡啶类 除草剂， 20%百草枯溶液为绿色， 百草枯是速效触灭型除草剂， 喷洒后能够很快发挥作用， 接触土壤后迅速失活,百草枯中毒机制,一般认为它是一电子受体，作用于细胞内的氧化还原反应，生成大量活性自由基，引起细胞损伤。吸收途径： 呼吸道 、消化道、皮肤我国多以口服为多见，口服5ml一小口即为致死量,百草枯中毒机制,肺泡细胞对百
2、草枯具有主动摄取和蓄积特性，肺含量较高，存留时间较久。故肺脏损伤为最突出表现。,轻 型,摄入百草枯的量20mg/kg，无临床症状或仅有口腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻,摄入百草枯的量20mg/kg，部分患者可存活，但多数患者23周内死于肺功能衰竭,摄入百草枯量40mg/kg。14日内死于多器官衰竭,PQ严重程度分型,暴发型,中到重型,临床表现-消化系统,口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、 溃疡，吞咽困难。剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后23日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。,临床表现-呼吸系统,肺损伤是最严重的表现。小剂量
3、中毒者早期可无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。大剂量服毒者可于2448h出现肺水肿、肺出血，常在13日因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。经抢救存活者，部分患者12周后可发生肺间质纤维化，肺功能障碍导致的顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。,CT表现,中毒第五天,中毒第八天,X线表现,百草枯中毒2天,百草枯中毒5天,临床表现-肾脏,中毒后1-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。严重者发生急性肾功能衰竭。早期肾损害预示预后不良。,临床表现-中枢神经系统、皮肤粘膜,其他：发热，心肌损害，纵隔及皮下气肿，贫血等,PQ
4、的早期诊断,有百草枯服毒史和早期临床表现。毒物检测可见不同程度百草枯成分。X线片、CT可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。血检验示白细胞升高，肝功能下降。ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现。血气分析示低氧血症、呼碱或呼酸，尿定性检测：尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高,PQ的处理原则,PQ的处理原则,早诊断、早治疗是治疗成功的关键！,无特效解毒剂，必须在中毒早期控制根治病情发展，阻止肺纤维的发生,阻止毒物继续吸收,加速毒物排泄,防止肺纤维化,对症与支持疗法,PQ的治疗及处理,阻止毒物的进一步吸收！应尽早洗胃，洗毕胃管内注入
5、15%漂白土（白陶土）溶液300500ml （儿童15mg/kg）或活性碳100g （ 儿童2g/kg）。现有报导泥浆水也可以。泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g，与吸附剂同时应用。（以上措施应在半小时内完成）,PQ的治疗及处理,加速毒物排泄！除常规输液、使用利尿剂外，血液净化治疗：选择灌流加透析的方法，尽早开始，应于就诊后2小时开始，间断12小时一次，连续6次如在恢复期间出现WBC16109/L，可行透析目前没有证据证明持续床旁血滤有更多优势,PQ的治疗及处理,防止肺纤维化！使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，环磷酰胺，抗氧化剂及抗纤维化药物。,PQ的治疗及处理,对症与支持疗法!止吐：氯
6、丙嗪、昂丹司琼，不用胃复安，可減弱多巴胺对肾功能的恢复作用。维生素B2：与PQ的化学结构类似，有人认为拮抗肺组织对PQ的摄取 。普奈洛尔（心得安）阻止百草枯与肺组织结合。应用质子泵抑制剂保护消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均应与流质饮食，保护消化道粘膜，防止食管粘连、缩窄。,PQ的治疗及处理,防治并发症!对于百草枯造成的胃肠道或皮肤等多部位腐蚀损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐用不造成肾毒性的抗生素。不建议吸氧，早期吸氧加重肺损害，若病人PaO2 40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气,空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小时血中浓度大，1.8m
7、g%WBC上升早/数值大心、肝、肾功能损伤出现早肺中病变出现早，发展快,预后不良预告指标,病史汇报,病例报告 患者，男，25岁，因生气自服百草枯30min(量约5ML)被亲友发现急送入院。现病史 患者来时烦躁不安、恶心、呕吐，呕吐物为绿色粘液状物，口唇青紫、面色苍白、大汗，伴有上腹不适，无发热、呼吸困难、意识不清。急诊立即予以洗胃、灌肠、导泻、清洗皮肤、利尿、心电监护等抢救治疗。,病史汇报,既往史 平素身体健康。无高血压、冠心病、糖尿病等病史；无肺炎、结核、菌痢等传染病史；无手术、输血、外伤史；无药物过敏史。个人史 出生原籍，未婚。无毒物、放射、特殊化学接触史，无疫区、疫水、牧区接触史。抽烟喝
8、酒。无性病，无夜游史。,病史汇报,生命体征 T36.7，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg一般状况 神志尚清，表情淡漠，烦躁不安，面色苍白、大汗、口唇紫绀，频繁呕吐，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音存在。,病史汇报,血常规 白细胞10.42109/L 红细胞5.51109/L 血红蛋白166g/L 血小板226109/L凝血四项 活化部分凝血活酶时间15.4S,PQ的急救治疗,病危，特级护理，禁食。平卧位，头偏向一侧。医嘱洗胃，洗毕注入漂白土300ML,硫酸镁20%甘露醇，肥皂液灌肠，减
9、少毒物吸收和促进毒素排出。静脉输液，对症用药，减轻毒物损伤。医嘱心电监护，留置导尿。申请血液灌流。,护理问题及措施,护理问题 有误吸的危险：与百草枯中毒洗胃、烦躁、频繁 呕吐有关护理措施: 立即平卧，头偏向一侧。 保持呼吸道通畅。 做好安全性防护。,护理问题及措施,护理问题 有坠床的危险：与百草枯中毒躁动不安有关护理措施 专人陪护，床档（必要时约束带）。 严密观察病情变化，准确记录。 记录生命体征，观察意识状态、瞳孔变化。,护理问题及措施,护理问题 体液不足：脱水、电解质紊乱，与百草枯 中毒致严重吐泻、大汗有关护理措施 监测血电解质。 遵医嘱静脉补液。 减轻恶心刺激。 记录出入量，观察皮肤弹性
10、等。,护理问题及措施,护理问题 有感染的危险：与肺部感染、泌尿系感染、静脉炎 （深静脉置管）有关护理措施 严格无菌操作，加强空气消毒。 做好尿道口护理，尿袋低于耻骨联合，避免逆行感染。 做好深静脉置管护理。 避免交叉感染。,护理问题及措施,护理问题 有消化道出血的危险：与百草枯药物有腐蚀性有关护理措施 保证洗胃时，插胃管动作轻柔,观察引流液颜色、性质、量 。 给予肥皂液灌肠，观察大便的次数、颜色、性质及量，并做好记录。,护理问题及措施,护理问题 有肾衰的可能：与百草枯中毒、服药量大有关护理措施 密切观察尿量、颜色、性质。 根据病情急查尿常规、肾功。 准确记录出入液量。,护理问题及措施,护理问题
11、 有肺纤维化的可能：与百草枯中毒、服药量大有关护理措施 及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅 ,动态监测血氧饱和度，进行血气分析 ，避免氧疗，若动脉血氧分压40mmHg可低流量（21%）吸氧或机械通气治疗。,护理问题及措施,护理问题 皮肤完整性受损：与百草枯中毒、烦躁有关护理措施 百草枯能腐蚀局部组织，如口唇、口咽， 插管动作轻柔。 定时翻身，按摩受压处皮肤, 保持床单位清洁、干燥、无碎渣。,护理问题及措施,护理问题 焦虑、恐惧护理措施 护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求；,护理问题及措施,护理问题
12、疼痛：与口腔黏膜糜烂、溃疡有关护理措施 禁食，做好口腔护理 疼痛时给于盐水200ML加利多卡因100MG，含漱 流质饮食,氨溴索具有一定的促进肺表面活性物质相关蛋白A合成及分泌的作用,能减轻百草枯中毒所致急性肺损伤.血必净注射液、乌司他丁具有明显的抗炎作用，我们的研究表明，它可以抑制百草枯引起的细胞因子PDGF、IGF-1、IL-10 、IL-1的升高，对于百草枯中毒肺损伤具有一定的疗效 胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率血液灌流加血液透析，采用早期联合并持续炭血灌注 疗法。,百草枯中毒治疗研究进展,还有使用去铁敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了
13、病人。吸入含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换。我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效； 肺移植治疗百草枯中毒引起的肺纤维化，迄今为止仅瑞士有1例成功地报道，其余全部死亡，成功移植困难很大,百草枯中毒治疗研究进展,水杨酸钠具有调节炎症信号系统和氧化应激的作用，用水杨酸钠治疗百草枯染毒大鼠，可明显减少百草枯导致的氧化应激、血小板聚集和肺内核因子(NF)-B 激活 黄芩甙可抑制肺间质巨噬细胞的肿瘤坏死因子（TNF）表达水平，降低肺组织中血红素氧合酶1基因和蛋白表达升高，从而减轻百草枯导致的肺损伤 近来发现退黑激素和硫代硫酸钠对于百草枯导致的细胞损伤具有一定的保护作用,谢 谢 THANKS,
