1、惠东县人民医院 周康胜,合理输血及病历书写,1,一.输血风险,2,新闻一则,2015年年初，央视新闻报道,福州5岁女童“毛毛”因在医院输血感染艾滋病。 患儿毛毛（化名），女，2009年9月22日生，在新生儿体检时发现心脏有杂音，2011年前曾在福建医科大学附属协和医院进 行先天性心脏病的手术治疗，术后康复良好。2014年9月4日以“发热17天”为主诉，再次入住福建医科大学附属协和医院小儿内科，住院期间进行相关检查 时发现：CD4水平低下、HIV抗体初筛实验阳性，经福建省疾病预防控制中心确证为HIV抗体阳性，诊断为“获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）”。1月10日福建官方通报，毛毛因输注“窗口期”的
2、血液而感染艾滋病的可能性极大。,3,何谓窗口期,“窗口期”是指人体感染艾滋病病毒后，需要经过一段时间后血液中才会产生艾滋病病毒抗体，在此期间HIV抗体检测呈阴性。通俗地讲，就是感染病毒后到能被检测出来之间的时间窗。多数人在感染艾滋病病毒后有2至4周的“窗口期”。除了艾滋病，据专家介绍，包括乙肝、丙肝、梅毒等传染病都有“窗口期”。,4,常规血液检测的窗口期,抗HIV 1/2 22 天抗HCV 72 天 HBsAg 约 50 天,5,血液制品的危险度,高危制品 凝血因子制品较安全制品 红细胞安全制品 白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品临床血液成分制品的安全性 白细胞冷沉淀血浆血小板 正常1.5倍，创
3、面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用,血 浆,25,附件四 内科输血指南新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子,血 浆,26,一、冷沉淀制备,新鲜血浆,-50速冻,新鲜冰冻血浆,4 ,融化后,离心，移去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在18以下，在37溶解后要立即使用，供者的ABO血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗-A和抗-B，就必须ABO同型输注,冷沉淀凝血因子,27,二、冷沉淀的特点,400ml
4、全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位， 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位,该制品主要含有5种成分,丰富的因子丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子因子纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白）,冷沉淀凝血因子,28,三、冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200300mg） 治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（Fn） 冷沉淀的常用剂量为11.5单位/10kg体重,冷沉淀凝血因子,29,临床输血技术规范 附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀 纤维蛋白原0.8g/L,（五）冷沉淀凝血因子（Cryo）,30
5、,临床输血技术规范 附件四：内科输血指南冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原15 单 位 其它制品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板临床输血技术规范附件3：,Hb100g/L可以不输 Hb70g/L 应考虑输Hb70100g/L根据心肺代偿功能、 有无代谢率增高及年龄等因素决定。,31,(六）白蛋白,适应证血容量降低引起的休克大面积烧伤脑水肿新生儿溶血病溶血性输血反应体外循环严重低蛋白血症(20g/L)血浆置换,32,白蛋白,美国白蛋白临床应用指南指出正确的应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环偶尔的应用：急性肝衰竭
6、、腹水、肾透析进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化,33,输血 病历书写,34,三甲评审对输血要求（12项百分之百）,输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求用血适应证合格率 100%均达到相关标准输血前相关项目检测率 100%输血治疗知情同意书签署率 100输血申请单审核率为 100%大量用血报批审核率 100%输血治疗病程记录 100%符合规范要求血液的出入库记录完整率为 100%。血液有效期内使用率为 100%。相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程， 知晓率100%。成分输血率 100%达至相关要求输血科和临床医务
7、人员对输血相关制度知晓率 100%自体输血率达到 35%全院卫生技术人员年度输血继续医学教育达标率90%。,35,临床用血管理,1按照规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）的相关检测。2规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。（3）同意书中可明确同意输血次数。（4）输血治疗知情同意书入病历保存。（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负
8、责人或者授权的负责人批准后实施。3医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。,36,输血申请分级管理（85号令）,小于800 ml，主治医生申请，上级医生审核签字8001600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发大于1600ml，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发后，报医务部门批准紧急用血后必须补办签字手续,37,临床用血管理,输血治疗病程记录完整详细医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录至少包括： 输血原因 输注成分 血型和数量 输注过程观察情况 有无输血不良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价
9、的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。,38,输血病历书写范例,考虑患者重度贫血原因不明，不排除上消化道进行性出血可能，予急查粪便常规，但患者合并肾功能不全，暂不予抑酸护胃治疗，考虑患者合并心功能不全，暂可予输注“B”型浓缩红细胞2单位以纠正贫血；患者不排除急性非ST段抬高型心肌梗死可能，予动态复查心三酶、超敏肌钙蛋白、心电图（18导联），考虑患者可能合并急性上消化道出血，暂不予抗凝、抗血小板聚集治疗。患者病重，暂予”奥拉西坦“营养神经、“醒脑静”开窍醒脑、“氨基酸”营养支持、“阿托伐他汀”调脂稳定斑块、输注B型浓缩红细
10、胞等对症处理，嘱夜班继续观察患者神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等变化。 医师签名： xxxx2015年03月17日 20时00分 输血记录 患者入院时血常规示：血红蛋白56g/L。复查血常规示：HGB55g/L，考虑“重度贫血”，有输血指征，征求患者家属同意签字后予输“B”型浓缩红细胞纠正贫血。于今天下午18时50分开始输“B”型浓缩红细胞2单位，输血过程中患者无诉胸闷、心悸、气促、大汗淋漓，无畏寒、发热、皮肤出血、腰酸背痛等不适反应，输血过程顺利，于20时00分输血结束，输血后无诉特殊不适，注意观察病情变化。予明早复查血常规，以明确纠正贫血情况。 医师签名： xxxx 2015年03月18日
11、10时12 患者神志昏睡状，精神差，昨日下午输注浓缩红细胞2单位后现精神状态较入院时好转，昨日入院后有发热，最高达38.3，经退热处理后仍有低热，间中诉心前区疼痛不适，无气促、呼吸困难，无抽搐昏迷，进食少，尿管通畅在位，大便未排。查体：Bp100/60mmHg。体型消瘦，精神差，全身皮肤弹性差，查体不合作。双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛反跳痛。神志昏睡状，左侧鼻唇沟稍浅，左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常，肌力检查不合作，粗测左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力3级，对疼痛刺激有伸缩活动，左侧腱反射减退，左侧Rossolim
12、os sign (),Babinskis sign ()。辅助检查：心电图3-17复查示：ST-T改变，窦性心动过速，房性早搏，左室高电压，结合心前区疼痛，肌钙蛋白较高，考虑为非ST段抬高型急性心肌梗死。3-18复查血常规：血红蛋白73g/L，WBC18.37109/L，NE%：16.19%，昨日经输血后现贫血较前纠正；3-18肾功能示：尿素12.58mmol/L，肌酐70.6umol/L，尿酸428umol/L，总蛋白49.3g/L，白蛋白23.0g/L，考虑肾功能衰竭较前纠正，急性肾前性肾功能衰竭可能性大；电解质：K+：3.39mmol/L，NA+：128.9mmol/L，考虑电解质紊乱，
13、低钾血症、低钠血症；脑钠肽：5286Pg/ml，超敏肌钙蛋白：593.3Pg/ml，考虑非ST段抬高型急性心肌梗死，心功能较前纠正，但肌钙蛋白仍然较高，继续监测。心三酶示：CKMB7.13ng/ml，AST39U/L，LDH：271U/L。甲功五项：TSH：0.512uIU/ml，T3:0.602nmol/L，T4:47.59nmol/L，FT3:2.15Pmol/L,意义待定；风湿三项：CRP：56.7mg/L，考虑与急性应急有关；乙肝两对半：HBsAg:弱阳性。丙肝抗体：阴性；尿常规：白细胞3+，潜血2+，结合发热、血象高，考虑尿路感染根据患者病史、体征、辅查，诊断考虑：1.冠心病 缺血性
14、心肌病型 非ST段抬高型心肌梗死 房性早搏 心功能级 心界扩大；2.重度贫血；3.急性脑梗死；4.恶液质状态；5.尿路感染；6.急性肾功能衰竭（肾前性）；7.高血压病；8.高尿酸血症；9.脑梗死后遗症；10.低蛋白血症；11.高尿酸血症；12.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症。患者因意识障碍入院，主要考虑冠心病、非ST段抬高型心肌梗死、急性脑梗死，重度贫血经积极治疗后现贫血较入院时纠正，BNP较入院时明显好转，考虑心功能改善，但超敏肌钙蛋白较前升高，原因不明，需要继续监测，患者无明显活动性出血，但血压偏低，无硝酸甘油适应症，治疗上予“,39,40,不合理用血举例,不合理用血-例1,2015年03
15、月10日 15时20分 输血记录 患者因“确诊地中海贫血12年余,返院输血”入院，诊断：地中海贫血。于今日11时00分输“A”型浓缩红细胞1.5个单位,输血过程无发热、呕吐，无心悸、胸闷等特殊不适，于15时00分顺利输完。 医师签名:XXX2015年03月11日 10时40分 xxx副主任医师查房记录 患儿无发热、寒战、无头痛、乏力，无恶心、呕吐，食欲、睡眠一般，大小便正常。查体：神志清，精神一般，全身皮肤苍黄较前改善，巩膜无黄染，咽无充血，心肺无特殊，腹膨隆，腹肌软，肝右肋下8cm可及,质软，边锐；脾左肋下8cm可扪及，质软，边锐，肠鸣音正常，四肢甲床苍白，xxx副主任医师查看患儿分析：患儿
16、既往确诊地中海贫血12年余，定期本院输血，诊断“地中海贫血”明确，今天给予输注“A型浓缩红细胞”1.5U，纠正贫血，密切观察患儿体温变化。 医师签名： /xxx2015年03月11日 14时00分 输血记录 患者因“确诊地中海贫血12年余,返院输血”入院，诊断：地中海贫血。于今日10时10分输“A”型浓缩红细胞1.5个单位,输血过程无发热、呕吐，无心悸、胸闷等特殊不适，于13时45分顺利输完。 医师签名： xxx,42,不合理用血-例2,2015年05月12日 08时47分 XXXX副主任医师查房记录 今日查房，患者诉头部、左前臂伤口疼痛明显，无头晕、头痛，无胸闷、气促。查体： T 36.5
17、， P 70 次/分, R 22 次/分, Bp 92/63 mmHg，神志清楚，脸色苍白，四肢厥冷，呈休克容貌。头部伤口已缝合，敷料稍红染，左前臂夹板固定牢靠，伤口敷料红染，活动障碍，局部可及骨擦感和骨擦音，左手末梢感觉、血运、活动未见异常。XXX副主任医师查房后指示：患者现已清创，休克症状也已经矫正，现尽快完善相关前臂骨折手术准备，尽快手术复位固定左尺骨骨折。遵嘱执行。 医师签名： /XX2015年05月12日 12时47分 输血记录 今日患者因伤口失血过多，今早曾出现过 失血性休克，为抗休克治疗输“B”型RH（+）红细胞2单位，输血过程顺利，患者无头晕头痛，无胸闷、气促等特殊不适主诉。续
18、观。术前血常规示HBG 121g/L, 输血后第二天复查血常规HGB 125 g/L,43,不合理用血-例3,2015年06月03日 22时30分 输血记录 患者诉右髋部疼痛较前好转，诉发热较前下降，目前体温37.9，未诉明显寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，进食量少，留置尿床通畅，一般情况欠佳，空腹血糖：16.4mmol/l，BP：90/42mmhg，查：神志清，心律齐，无明显杂音，双肺呼吸音粗，无明显啰音，右肘关节肿胀、压痛减轻，右髋部肿胀、压痛减轻，髋关节活动稍障碍，右下肢末梢活动、感觉、血运良好。今患者血压低、低蛋白血症，感染性休克诊断明确，给予输注血浆补充胶体，已将病情详细向患者、家属说明，经家属同意后，输“O”型冰冻血浆200ml补充胶体，输血浆过程平稳，未出现寒战、高热，无四肢抽搐等输血制品反应，术后观察患者血运、血常规、凝血五项情况，密切注意生命体征。 医师签名： XX,44,45,谢 谢！,
