1、第十章 感染性疾病,第四节 麻疹,首都儿科研究所附属儿童医院 邓莉,概 述,麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上以发热、结膜炎、流涕、咳嗽、麻疹粘膜斑（Koplik斑）和全身红色斑丘疹为特征。本病传染性强，患者是本病唯一传染源，全年均可发病，冬春季高发，6个月至5岁小儿发病率最高，病后可获持久免疫力。,临床表现,（一）典型麻疹 分为以下四期：1.潜伏期 约10日。曾接触过被动或主动免疫者，可延至34周。在潜伏期内可有轻度体温上升。2.前驱期 也称发疹前期，一般为34天。这一期的主要表现为上呼吸道感染症状。（1）发热 见于所有病例，多为中度以上发热。（2）咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等其
2、他症状 以眼症状突出，结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线，对诊断麻疹极有帮助。,临床表现,（一）典型麻疹 分为以下四期：2.前驱期（3）Koplik斑 在发疹前2448小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出现后即逐渐消失，可留有暗红色小点。,临床表现,（一）典型麻疹 分为以下四期：2.前驱期（4）偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。（5）部分病例可有一些非特异症状 如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿常有呕吐、腹泻等消化道
3、症状。,临床表现,（一）典型麻疹 分为以下四期：3.出疹期 多在发热后34天出现皮疹。体温可突然升高至4040.5，皮疹开始为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部浮肿变形。大部分皮疹压之褪色，但亦有出现瘀点者。全身淋巴结肿大和脾肿大，并持续几周，肠系膜淋巴结肿可引起腹痛、腹泻和呕吐。阑尾黏膜的麻疹病理改变可引起阑尾炎症状。疾病极期特别是高热时常有谵妄、激惹及嗜睡状态，多为一过性，热退后消失，与以后中枢神经系统合并症无关。此期肺部有湿性啰音，X线检查可见肺纹理
4、增多。,临床表现,（一）典型麻疹 分为以下四期：4.恢复期 出疹34天后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同，在无合并症发生的情况下，食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，710天痊愈。,临床表现,（二）其他类型的麻疹1、轻症麻疹 多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿。发热低，上呼吸道症状较轻，麻疹粘膜斑不明显，皮疹稀疏，病程约1周，无并发症。2、重症麻疹 发热高达40以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者，常有粘膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是DIC的一种形式；若皮疹少
5、，色暗淡，常为循环不良表现。此型患儿死亡率高。,临床表现,（二）其他类型的麻疹3、无疹型麻疹 注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型粘膜斑和皮疹，甚至整个病程中无皮疹出现。此型诊断不易，只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。4、异型麻疹 为接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛、肌痛，无口腔粘膜斑；皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性；常伴水肿及肺炎。国内不用麻疹灭活疫苗，故此类型少见。5、成人麻疹 由于麻疹疫苗的应用，成人麻疹发病率逐渐增加，与儿童麻疹不同处为：肝损害发生率高；胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹泻及腹痛；骨骼肌病，包括关节和背部痛；麻疹粘膜斑存在时间长，可达7天，眼部疼
6、痛多见，但畏光少见。,并发症,（一）喉炎 麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。由于3岁的小儿喉腔狭小、黏膜层血管丰富、结缔组织松弛，如继发细菌或病毒感染，可造成呼吸道阻塞而需行气管切开术。临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者可窒息死亡。（二）支气管肺炎 由麻疹病毒引起的间质性肺炎常在出疹及体温下降后消退。支气管肺炎更常见，为继发细菌感染所致，常见致病菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等，易并发脓胸或脓气胸。AIDS病人合并麻疹肺炎常可致命。,并发症,（三）心血管功能不全 多见于2岁以下幼儿，由于心肌炎、并发肺炎、缺氧等导致心功能不全，表现为气急、烦躁、面色苍
7、白、发绀、四肢厥冷、脉搏细速及心音低钝等，皮疹突然隐退或疹发不透。心电图为低电压、T波改变及传导异常等。,并发症,（四）神经系统1. 麻疹脑炎 发病率约为1%2%，多在出疹后25天再次发热，外周血白细胞增多；出现意识改变、惊厥、昏迷等症状。2. 亚急性硬化性全脑炎 是一种急性感染的迟发性并发症，表现为大脑机能的渐进性衰退，发病率约为百万分之一，在神经系统症状出现前若干年有典型麻疹史。3. 其他 偏瘫、大脑血栓性静脉炎和球后视神经炎均少见。,并发症,（五）结核病灶播散 麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制，对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消失，可持续几周，使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒型肺结
8、核或结核性脑膜炎者不鲜见。（六）营养不良与维生素A缺乏症 麻疹过程中由于高热、食欲不振，可使患儿营养状况变差、消瘦；常见维生素A缺乏，角膜呈混浊、软化，且发展极迅速。,实验室检查,（一）周围血象出疹期白细胞计数常降至40006000个/mm3，尤以中性粒细胞下降为多。（二）分泌物涂片检查多核巨细胞鼻咽、眼分泌物及尿沉渣涂片，以瑞氏染色，显微镜下可见脱落的上皮多核巨细胞。在出疹前后12天即可阳性，比麻疹粘膜斑出现早，对早期诊断有帮助。,实验室检查,（三）病毒学检查应用荧光标记特异抗体检测鼻粘膜印片或尿沉渣，可在上皮细胞或白细胞内找到麻疹抗原，阳性有诊断价值。早期从鼻咽部及眼分泌物和血液白细胞中分
9、离到麻疹病毒可肯定诊断。（四）血清抗体检测 采用酶联免疫吸附试验或免疫荧光法检测患者血清中麻疹特异性IgM有早期诊断价值，疹后3天IgM多呈阳性，2周时IgM达高峰。恢复期血清血凝抑制及补体结合抗体有4倍以上增高或发病1个月后抗体滴度大于160，均有助诊断。,诊 断,典型麻疹依据流行病学资料及临床表现即可诊断。不典型病例需结合实验室检查协助诊断。,鉴别诊断,（一）风疹 重点应与轻型麻疹相鉴别。风疹特点为：多见于幼儿及学龄前期小儿，成人少见。前驱期短而症状轻，无热或低热，轻咳、流鼻涕，较少发生眼结膜炎，无科氏斑。起病12天后即出疹，迅速见于全身。皮疹为稀疏色淡斑、丘疹，12天内即消退，不脱屑、不
10、留痕。同时耳后、枕后、颈部淋巴结肿大。很少并发症，预后好。测血清特异抗体可助鉴别。,鉴别诊断,（二）幼儿急疹 多见于婴幼儿，1岁以内为主。骤起高热，持续35天而突然下降，可伴发高热惊厥，呼吸道卡他症状不明显。热退时或热退后出现皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以躯干为多，12天即自动消退，疹退后一般不脱屑或留有色素沉着。发热时外周血白细胞总数下降，淋巴细胞相对增多。,鉴别诊断,（三）猩红热 前驱期发热、咽痛明显。12天后全身出现针头大小红疹，疹间皮肤充血，压之退色，疹退后可发生大片脱皮。血液白细胞总数及中性粒细胞增高显著。,鉴别诊断,（四）肠道病毒感染 柯萨奇病毒及埃可病毒等肠道病毒感染时常伴发各种类
11、型皮疹。多发生于夏秋季。出疹前常有呼吸道症状，发热、咳嗽、腹泻等，偶见黏膜斑，常伴全身淋巴结肿大，继而出疹，也有热退方出疹者。皮疹多样，大多为斑丘疹，也可为小疱疹、荨麻疹。皮疹消退后不脱屑、不留痕。外周血象无特殊变化，或可有白细胞轻度增加。（五）其他 如败血症、斑疹伤寒、药物过敏、过敏性皮疹、川崎病(皮肤粘膜淋巴结综合征)等亦须与麻疹鉴别。根据流行病学、临床表现、皮疹特点和实验室检查可加以区分。,治疗原则,（一）一般治疗：呼吸道隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至10天。卧床休息，室内保持适当的温度和湿度，有畏光症状时房内光线要柔和；给予容易消化的富有营养的食物，补充足量水分；保持皮肤、黏膜清洁。,治疗原则,（二）对症治疗：高热时可用小量退热剂；烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静剂；剧咳时用镇咳祛疾剂；继发细菌感染可给抗生素。麻疹患儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺乏地区的麻疹患儿应补充维生素A，1岁者每日给 10万单位，年长儿20万单位，共两日，有维生素A缺乏眼症状者14周后应重复。对前驱期或出疹期疹出不透者，可服用五粒回春丹、透疹散、银翘散或鲜芫荽煎剂，芦根汤等协助透疹。 并发症治疗同内科疾病处理。,
