1、多器官功能障碍综合征MODS,MODS是目前重危病人死亡的主要原因严重外伤、感染或大手术后容易发生MODS急症手术后发病率约为7，而一般择期手术只有1.2。严重感染病例中，其发病率高达34。,MODS常在外伤或手术后第5天发病一般说来，肺、肾和肝，尤其是肺受累最多。MODS的预后较差：总的死亡率为70-85，单个脏器功能不全的死亡率（23-40）。功能不全的脏器数目越多，预后就越差。,MODS特点,急性继发性序贯性 整体性可逆性病死率高,MODS病死率,北京市科委重大项目MODS课题组.1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查J.中国危重病急救医学 2007,19(1):2-6.DOI:
2、10.3760/j.issn:1003-0603.2007.01.002.,MODS病因,感染性因素,非感染性因素,脓毒症胸腹腔脓肿肺炎静脉导管尿路感染抗生素相关性肠炎真菌感染,严重的组织损伤或坏死休克呼吸心跳骤停复苏后急性坏死性胰腺炎急性药物中毒医源性因素,1087例MODS患者原发病因构成比,北京市科委重大项目MODS课题组.1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查J.中国危重病急救医学 2007,19(1):2-6.DOI:10.3760/j.issn:1003-0603.2007.01.002.,MODS发病机制,MODS临床表现,原发病的临床表现,MODS早期主要是以严重创伤、
3、大面积烧伤、重症感染等原发病为临床表现。典型的MODS患者病史上往往在原发病过程中，经历了较长时间的低血容量休克和休克复苏所致的再灌注损伤。经救治从第一次打击中存活的患者，病情可出现一个相对稳定期，数天后当再次遭受第二次打击（常见于创面、腹腔或肺部感染、肠源性脓毒症、导管菌血症或治疗失误等）时，常常很快发生SIRS，进一步发展为MODS。,SIRS的临床特征,SIRS的诊断标准,本标准过于宽松，过于敏感，缺乏特异性，为大多数临床学者不接受,具备以上两项或两项以上可诊断为SIRS。,持续高代谢状态,持续性高代谢：表现为基础代谢率增高，高耗 氧量，通气量增加； 耗能途径异常； 对外源性营养底物反应
4、差。,高动力循环状态,多器官功能障碍临床表现,MODS的诊断,MODS的诊断依据,有导致MODS的诱发因素有SIRS的临床特征存在2个或2个以上器官功能障碍除外其他疾病引起的多脏器损害,MODS诊断要点,急性原发致病因素继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（24h）呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本健康功能损害是可逆性,发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复,诊断MODS需要注意,MODS不仅仅只有感染或脓毒引起，其他损伤性因素如创伤、缺血缺氧等因素也可导致；不是衰竭器官或功能障碍器官数目的简单相加，某些传统综合症慢性失代偿，临终也可发生多个器官衰竭；,MOD
5、S区别于其它器官衰竭的临床特点MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔,MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性 MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高 除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段,诊断MODS时，须除外以下疾病,某些慢性疾病终末期；多发伤；互不相关的几种疾病出现的多个脏器功能障碍；累及多个脏器的系统性疾病.,Marshall的MODS分级诊断标准,0 1 2 3 4呼吸系统（PaO2/ FiO2：m
6、mHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏（Cr：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝脏（TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管（PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液（PLT：109/L） 120 81 120 51 80 21 50 20 中枢神经系统（Glasgow评分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：1、PAR（压力调整后心率）心率右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压； 2、计算PaO
7、2/ FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否 应用呼气末正压（Peep）及Peep的大小； 3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗； 4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。,MODS诊断标准（草案）,北京市科委重大项目MODS课题组,MODS防治原则,树立积极的预防观念,监测治疗中的整体观积极治疗原发病，祛除诱因器官支持治疗避免医源性因素对脏器的损害,MODS治疗,积极治疗原发病，祛除诱因,纠正缺氧 纠正休克或低血压 及时有效地控制感染 保持引流通畅 合理应用抗生素 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 避免大量输血及输液 控制
8、原发病,早期脏器支持和保护,循环功能支持,维持有效的循环血容量；维持理想的血压；保持心脏有效泵功能。目标性治疗:做出诊断即启动液体复苏治疗,并在6小时内达到以下目标： CVP：8-12mmHg； MAP65mmHg； 尿量0.5ml/kg/hr； ScvO270%或SVO265% 。,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会 2007年1月,呼吸功能支持,具体措施：1.吸氧,2.机械通气 治疗目标：1.改善肺氧合功能 2.纠正缺氧 3.保护脏器功能,保护肾脏功能,纠正低血容量应用袢利尿剂连续性血液净化治疗,防治应激性溃疡,积极治疗原发病，清除应激源；鼓励早期进食，
9、增强胃粘膜屏障功能；控制胃内PH:质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂；胃粘膜保护剂：硫糖铝。,调控炎症反应，阻断SIRS的发展,免疫疗法抗氧化剂和氧自由基清除剂乌司他丁（属蛋白酶抑制剂）,危重病人营养支持,支持途径 肠外营养支持（PN） 肠内营养支持（EN） 选择原则 只要胃肠道条件允许，应积极采用EN； 任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足， 应考虑PN，或联合应用EN。,强化胰岛素治疗,应激性高血糖是ICU中普遍存在的临床现象，并成为一独立因素直接影响危重病人的预后：院内感染发病率升高机械通气时间延长ICU住院时间延长病死率升高,近年来由于抢救措施和重症监护的改善和建立，使很多过去无法挽救的病人
10、获得了存活，单一脏器衰竭的现象逐渐为多器官衰竭所代替。我们的最终目标是预防多器官衰竭的发生，使这一综合征的发生率和死亡率不断降低。,病例1,女性患者，”肝癌术后3月，进行性乏力、纳差1个月”主诉入院。患者1月19号入院，入院前3个月因上腹痛于我院就诊诊断肝脏肿瘤，行全麻下剖腹探查，术中诊断肝癌晚期，行姑息性左半肝切除、胆肠吻合术。术后37天好转出院。1月前患者出现乏力、纳差，并进行性加重。1天来间断呕吐，呕吐物为咖啡色液，门诊以肝癌晚期、高血压病、糖尿病收入院。,病例1,入院时查体：T36.3,P 112次/分,R 26次/分,Bp 128/82mmHg。皮肤苍白，双下肢水肿，上腹部膨隆，有压
11、痛，无反跳痛，上腹部切口下方可触及轮廓不清包块。肝脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，肠鸣音减弱。实验室检查：肝功能及生化：AST 200U/L，ALT 70U/L，白蛋白21g/L，IL-TB 23umol/L，钠118mmol/L，葡萄糖8.7mmol/L。血常规：RBC 2.261012/L，HB 68g/L，WBC 55.76109/L，N 94%，PLT 84109/L。血凝四项大致正常,病例1,初步诊断：1.肝癌晚期；2.感染性休克代偿期；3.电解质紊乱、重度低钠血症；4.上消化道出血；5. 贫血；6.2型糖尿病。入院后给予强效抗菌药应用抗感染治疗，补液抗休克，纠正水电解质紊乱
12、、输血支持，抑酸药物应用，维持生命体征平稳对症治疗。,病例1,患者入院当天中午突然出现心率加快，达160次/分，测CVP 21cmH2O，考虑心衰， 14:53分突然出现口鼻溢出浅咖啡色泡沫样液体，昏迷，呼吸急促，监护示：心率165次/分，血压116/84mmHg，指脉氧85%，15:35分转入综合ICU。,病例1,入综合ICU科时双瞳孔散大，血压下降，给予呼吸机辅助呼吸，多巴胺、去甲肾上腺素泵维持应用，患者尿少，血气示酸中毒明显，间断碳酸氢钠针静脉应用，继续补血、补浆对症治疗，夜间时有血糖低，间断高渗糖应用。血性痰。次日查房，心率123次/分，呼吸20次/分，血压82/50mmHg，SPO2
13、尚可。双瞳孔2.5mm,病例1,晨查血气示：PH 7.01, PaO2 179mmHg，PaCO2 23mmHg，钠129mmol/L，乳酸15mmol/L, HCO3 5.9mmol/L，糖2.3mmol/L, HB99g/L，BE-25.1mmol/L。入科后共给4550毫升，尿仍少。诊断：胆道感染，感染性休克，多脏器功能衰竭，已处于不可逆状态，给予维持治疗，下午13：05患者心跳停止，抢救无效死亡。,病例1,诊断：1.诱因2.SIRS表现：心率160次/分，呼吸26次/分，白细胞55.76109/L。3.序贯性：心衰呼衰循环衰竭肝功能衰竭,病例2,男性患者， 58岁，“胃癌根治术后3月，
14、呼吸困难2天”主诉入院。入院前3个月确诊胃癌。至郑州手术治疗，术后出现急性重症胰腺炎。术后第3天再次手术，术后间断发热，心率快。术后2月余，出现血性腹腔引流液，给予对症处理后好转，间断经口进流食。入院前3天(术后3月)出现呼吸困难、入院前1天下午出现血氧饱和度下降，心跳骤停，急行心肺复苏后，救护车呼吸机从郑州转入我院。,病例2,入院查体： T 38.5, P 119次/分, R 25次/分, Bp 84/59mmHg。营养差、浮肿，意识模糊，口唇无明显紫绀，双肺呼吸音偏低，双下肺可闻及湿性啰音，腹平坦，软，压痛、反跳痛查体不配合，肠鸣音未闻及。腹正中可见长约10cm手术瘢痕，瘢痕上部及腹部右侧
15、可见窦道形成，内置引流管2根，引流出浑浊黄褐色液体。四肢活动差。,病例2,腹部CT（2016年1月26日）：1.胰腺周围及部分肠管内见对比剂及气体，可疑瘘。2.腹腔局部腹膜增厚。3.肝右叶钙化、胆囊结石。4.右肾小结石。5.腹膜后多发小淋巴结。6.心包及双侧胸腔少量积液，较前增多；双下肺不张。,病例2,辅助检查：血常规：WBC 16.33109/L, N 96.2%, RBC 3.731012/L, HB 104g/L, HCT 32.5%, PLT 54109/L, 降钙素原4.26ng/ml，C反应蛋白20.47mg/L，肝肾功能及电解质大致正常，白蛋白29g/L腹水淀粉酶3786U/L，
16、血清淀粉酶54U/L。胸片示双肺感染，床旁彩超示：胆囊壁毛糙并囊内多发强回声（结石？）双侧胸腔未见积液。,病例2,血气示：PH 7.27, PaO2 62mmHg，PaCO2 62mmHg， HCO3- 5.9mmol/L乳酸2.1mmol/L BE-25.1mmol/L钠134mmol/L，钾3.3 mmol/L,糖2.3mmol/L,HB99g/L。,病例2,初步诊断： 1.腹腔感染 2.感染性休克，多脏器功能衰竭 3.急性重症胰腺炎，胰瘘，肠瘘 4.心力衰竭 、呼吸衰竭 5.心肺复苏术后 6.胃癌术后,病例2,入院后给予呼吸机辅助呼吸，镇痛镇静状，去甲肾上腺素泵维持血压，补液抗休克、亚胺
17、培南抗感染，化痰、乌司他丁、血必净等药物应用，静脉高营养。继续腹腔冲洗，改善引流。患者血压渐升，生命体征好转，入院第2天停用升压药物，患者血小板进行性下降，贫血、低蛋白血症，对症治疗后血小板渐升，各项指标好转，1月后顺利脱机拔管，转至普外科。,病例3,患者杨某，男，48岁，2016-03-02 03:40以“高空坠落伤8小时余，心肺复苏术后4小时余”为主诉入院。,病例3,入院前8小时，患者不慎从10余米高处坠下，自觉全身多处疼痛，呼吸费力。在当地医院检查示：骨盆骨折、脾挫伤、肋骨多发骨折、左下肢可疑骨折。失血性休克，给予抗休克对症治疗，入院前4小时，突发呼吸心跳骤停，立即心肺复苏等抢救，心跳呼
18、吸恢复，今为求进一步诊治转我院。,病例3,辅助检查（当地）：血常规：RBC：1.571012/L；HGB:44.2g/L；HCT15.8%；PLT：58109/L，血凝APTT49.2，FIB0.5g/L，胸腹CT：多发肋骨骨折，脾挫伤，腹腔积液，骨盆骨折,病例3,入科查体：T36.0,P125次/分,R30次/分, Bp126/82mmHg（多巴胺）。昏睡状，呼吸急促，查体不配合。皮肤颜色苍白，双肺呼吸音粗糙，腹肌紧张，骨盆挤压分离试验（+），左大腿及臀部肿胀严重，张力高，活动受限，足背动脉未触及，末梢循环血运差，阴囊肿胀明显，右下肢活动可。,病例3,血常规：RBC 2.21*1012/L; HB66g/L; WBC12.7*109/L N88.8%;。生化肝功：ALT 363U/L，AST1068U/L，白蛋白26.8g/L，肌酐309umol/L，尿素氮17.58mmol/L；凝血四项：PT%50%，TT15.4秒；,病例3,入科后按多发伤，失血性休克给予抢救治疗，补液、补血、补浆、补充血小板，多巴胺维持应用，患者病情进行性加重，双眼球结膜水肿明显；左大腿及左臀部肿胀加重，会阴部淤紫。尿少，血钾上升，次日给予床旁血滤，左大腿及左臀部切开减压，症状无明显好转。夜间家属要求自动出院。,谢 谢！,
