1、间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断,刘启明中南大学湘雅二医院,常用方法,无创心电图鉴别 体表心电图鉴别法、ST段压低及其持续时间鉴别法 心内电生理检查 His束逆传不应期心室早搏刺激法， 心室起搏拖带技术，同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法，para-Hisian pacing， corrected PPI-TCL 药物干预试验 腺苷、 ATP,体表心电图鉴别法,QRS波后P波可见，且12R-RR-P70ms者为AVRT。R-P-10 ms。ORT：最早逆传激动位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准:(1)在希氏束不应期的心室期前刺激可使心动过速重整或终止;(2)在心动过速时心
2、室刺激出现室性融合波并使心动过速重整或拖带。,心室起搏拖带技术,心室起搏拖带技术,间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速,SA-VA间期85 ms或PPI-TCL115 ms为分界值可以鉴别典型、不典型AVNRT与间隔旁路ORT。PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返环的传导时间。PPI：反映刺激冲动从起搏的部位逆传至折返环，环绕折返 环1周后再返回至起搏部位的时间。PPI-TCL：反映刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时 间。SA-VA：反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。,心室起搏拖带技术,鉴别诊断作用：(1)观察起搏开始时的心室融合波，是否伴有心动过速重整现象，从而进一步证实ORT的诊
3、断。(2)观察起搏停止后的“A-A-V”或“A-V”反应，可与房性心动过速相鉴别。,心室起搏拖带技术,同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法,方法： 窦性心律时以90120次/min相同频率，分别刺激心尖部和心底部右中间隔区。 分别测量心室V波起始处至夺获的逆传心房激动A波起始处的时限(VA)。,窦性心律冠状静脉窦口以上起搏电压不应过高,同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法,意义：间隔隐匿性旁路患者差值均大于10 ms。机制：心底部距间隔旁路较近，刺激迅速逆传激动心房，产生的VA间期短于心尖部刺激产生的VA间期。正常希氏束、右束支与周围心肌呈电绝缘，AVNRT心尖部刺激通过心尖部丰富的浦
4、肯野纤维网，迅速传入右束支、希氏束、房室结上行激动心房，而心底部刺激则通过周围心肌前传，进入浦肯野纤维网后再逆行激动心房。 AVNRT心尖部刺激产生的VA间期短于心底部刺激产生的VA间期。,Heart Rhythm, 2005,2(6):667,右室和HIS束-右室夺获,HIS束-右室未夺获,右室未夺获,逆向心房激动顺序相同,逆向心房激动顺序不同,逆向心房激动顺序相同,逆向心房激动顺序不同,SA间期,SA相同或更短,HA更短,旁路传导,SA更长,SV更长VA相同HA更短,HA相同,房室结传导,HIS束上HA间期,HA相同,HA更短,旁路房室结,2旁路传导,快径慢径,SA间期,SA相同HA相同,
5、SA更长HA更短,VA相同,房室结传导,旁路传导,HIS束上HA间期,HA相同,HA更长,旁路房室结,2旁路传导,Pattern 1,Pattern 2,Pattern 3,Pattern 4,Pattern 5,Pattern 6,Pattern 7,Pattern 8,Pattern 9,RAO,LAO,HIS和右束支夺获,HIS和右束支未夺获HIS激动延迟（SH 60ms）宽QRSSA间期心房激动顺序相同,右室和HIS束-右室夺获,HIS束-右室未夺获,右室未夺获,逆向心房激动顺序相同,逆向心房激动顺序不同,逆向心房激动顺序相同,逆向心房激动顺序不同,SA间期,SA相同或更短,HA更短,
6、旁路传导,SA更长,SV更长VA相同HA更短,HA相同,房室结传导,HIS束上HA间期,HA相同,HA更短,旁路房室结,2旁路传导,快径慢径,SA间期,SA相同HA相同,SA更长HA更短,VA相同,房室结传导,旁路传导,HIS束上HA间期,HA相同,HA更长,旁路房室结,2旁路传导,Pattern 1,Pattern 2,Pattern 3,Pattern 4,Pattern 5,Pattern 6,Pattern 7,Pattern 8,Pattern 9,旁路,消融前,消融后,HIS束和右束支未夺获SH 60 ms宽QRS心房激动顺序相同但是SA由30 ms增加至35 ms，SA由10 m
7、s增加至15 ms。,SA较消融前延长心房激动HIS束最早HIS束未夺获时SH 65 ms， HIS束夺获时SH 缩短至50ms。SH间期也缩短50 ms心房激动顺序未变,Pattern 2,Pattern 3,右室和HIS束-右室夺获,HIS束-右室未夺获,右室未夺获,逆向心房激动顺序相同,逆向心房激动顺序不同,逆向心房激动顺序相同,逆向心房激动顺序不同,SA间期,SA相同或更短,HA更短,旁路传导,SA更长,SV更长VA相同HA更短,HA相同,房室结传导,HIS束上HA间期,HA相同,HA更短,旁路房室结,2旁路传导,快径慢径,SA间期,SA相同HA相同,SA更长HA更短,VA相同,房室结
8、传导,旁路传导,HIS束上HA间期,HA相同,HA更长,旁路房室结,2旁路传导,Pattern 1,Pattern 2,Pattern 3,Pattern 4,Pattern 5,Pattern 6,Pattern 7,Pattern 8,Pattern 9,前间隔旁路,消融前,HIS束和右束支未夺获SH 175 msSA缩短10 ms心房激动顺序相同提示旁路逆传靠近旁路处SV减少10 ms,顺向AVRT周长425ms,Pattern 3,心中静脉消融后心室起搏示心房激动顺序相同HIS束和右束支未夺获时SA增加45 ms，SRBB和SH也增加45 ms，心房激动顺序未变房室结慢径逆传，类似旁路
9、时心房激动顺序,消融后,右室和HIS束-右室夺获,HIS束-右室未夺获,右室未夺获,逆向心房激动顺序相同,逆向心房激动顺序不同,逆向心房激动顺序相同,逆向心房激动顺序不同,SA间期,SA相同或更短,HA更短,旁路传导,SA更长,SV更长VA相同HA更短,HA相同,房室结传导,HIS束上HA间期,HA相同,HA更短,旁路房室结,2旁路传导,快径慢径,SA间期,SA相同HA相同,SA更长HA更短,VA相同,房室结传导,旁路传导,HIS束上HA间期,HA相同,HA更长,旁路房室结,2旁路传导,Pattern 1,Pattern 2,Pattern 3,Pattern 4,Pattern 5,Patt
10、ern 6,Pattern 7,Pattern 8,Pattern 9,后间隔心外膜旁路,Pattern 4,HIS束和右束支未夺获SH 85 msHIS导联SA增加80 ms(50增至130 ms)RAA导联增加（85增至165 ms）提示快径逆传但CS导联心房激动顺序轻度改变：SA间期（65增至125 ms,75增至120 ms,85增至125 ms）提示旁路和房室结逆传,右室和HIS束-右室夺获,HIS束-右室未夺获,右室未夺获,逆向心房激动顺序相同,逆向心房激动顺序不同,逆向心房激动顺序相同,逆向心房激动顺序不同,SA间期,SA相同或更短,HA更短,旁路传导,SA更长,SV更长VA相同
11、HA更短,HA相同,房室结传导,HIS束上HA间期,HA相同,HA更短,旁路房室结,2旁路传导,快径慢径,SA间期,SA相同HA相同,SA更长HA更短,VA相同,房室结传导,旁路传导,HIS束上HA间期,HA相同,HA更长,旁路房室结,2旁路传导,Pattern 1,Pattern 2,Pattern 3,Pattern 4,Pattern 5,Pattern 6,Pattern 7,Pattern 8,Pattern 9,左后间隔旁路,Heart Rhythm 2006;3:674679,First PPI after tachycardia entrainment with correction for AVN delay,650440(270235)=175 ms,TCL： tachycardia cycle length,corrected PPI-TCL,慢-慢型AVNRT,TCL： tachycardia cycle length,corrected PPI-TCL,440300(13080)=90 ms,左后间隔旁路,405310(250178)= 23 ms,TCL： tachycardia cycle length,corrected PPI-TCL,前间隔旁路,腺苷： ATP： 心室起搏下静脉注射观察有无室房阻滞。 ,药物干预试验,谢谢！,
