1、高血压病最新认识和 “SELECT” 优化治疗策略,乌鲁木齐市友谊医院 白旭东,一、高血压流行病学,全世界高血压患者达600 ,000,000500,000,000人需要立即治疗最新官方报告中国的高血压患者已达 200，000，000,再看以下触目惊心的事实：,不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布,Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-87
2、4.,男、女血压与年龄的关系,我们面临的巨大挑战：三高三低94%高血压患者血压不达标!,2004年中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7 ,6.1 ,高血压与疾病,是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素 是中国人群冠心病发病的危险因素 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险,中国35-64岁人群队列人群 31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件的相对危险,SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75
3、- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例 (%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,全球大约有54%的卒中、47%的缺血性心脏病和25%的其他心血管疾病都归因于高血压 ！,二、血压监测,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊室血压常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点”与“全景”：诊室血压与动态血压,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,清晨血压波动,凌晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med
4、 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死（ per h）,卒中 (n=1,167),心梗 (n=2,999),Time of day,血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”,早晨血压升高，心脑血管急性事件,Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨!,三、高血压患者的心血管风险分层,2007年ESH/ESC高
5、血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,ESH/ESC指南,为高血压治疗最新策略举起明灯，再次强调高血压病诊断治疗的心血管病总危险概念：增加检测靶器官（心，血管，肾，视乳头（眼底），脑）亚临床损害扩大了高危极高危人群，提出高危及极高危患者的高血压靶目标值；控制心血管病总危险因素，靶器官亚临床损害，糖尿病及确诊心血管病或肾脏病,四. 老老年高血压患者的治疗,HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑,randomly assigned 3845 patients who were 80 years of ag
6、e or older and had a sustained systolic blood pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release, 1.5 mg) or matching placebo.The active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients).mean age, 83.6 years; mean blood pressure whilesittin
7、g,173.0/90.8 mm Hg).to achieve the target blood pressure of 150/80 mm Hg.随访2年,N Engl J Med 2008;358:1887-98.,N Engl J Med 2008;358:1887-98.,研究的意义,年龄本身不是拒绝降压治疗的理由再次证明了“降压是硬道理”利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，吲达帕胺与培哚普利联合应用优化药物选择,老年人的高血压不仅可以治疗而且更值得去治疗！,注意事项,该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒张压为90109 mmHg，与临床实践中以ISH居多的情况有所不同
8、对于SBP在160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究研究中血压控制目标为150/80 mmHg，对于更低目标的收益还需进一步研究,问题与争鸣！,JATOS（日本老年高血压收缩压评估研究） 设计：严格降压组 SBP140mmHg 一般降压组 SBP160mmHg 结果：两组间主要终点（脑卒中、心衰、心梗、心血管总死亡）和次要终点无区别。,进一步分析显示，6574岁老年人中，严格降压组心血管病事件少；而在75岁老年人中，严格降压组心血管病事件增加。 积极降压SBP140mmHg 对较年轻的老人（6574岁）比较适合，而老老年病人（75 岁）过于积极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、小
9、心！,五、高血压定义的更新,目标值:,在未用抗高血压药的情况下，收缩压（SBP）140mmHg和/或舒张压（DBP）90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级单纯性收缩期高血压：SBP140mmHg和DBP90mmHg,我国现行的高血压诊断标准（2005高血压指南）,高血压新定义,高血压是一种由多种危险因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管结构和功能的改变 新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素！,美国高血压年会主席thomas Giles,新定义结合有无危险因素、疾病早期的标记物和靶器官损伤，更准确说明了由高血压引起心血管系统和其他器官不同的病理
10、异常,定义更新的意义1,当高血压与其他相关危险疾病并存时，单纯血压控制仅使不到50 的患者受益，同时对多种危险因素综合干预才能获得更大的益处,男性,女性,高血压患者常常有多重心血管危险因素,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.,胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用,Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,142+,125-131,182,182-202,203-220,221-244,胆固醇 (mg/dL),收缩压 (mm Hg),118,118-124,132-1
11、41,34,21,13,6,23,12,8,10,6,18,11,9,6,4,17,8,8,6,3,冠心病死亡 /10,000 病人年,245+,14,5,6,3,12,17,N=316,099,多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病,“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et aland Jackson et al,Emberson
12、J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.,高血压定义更新的意义2,高血压防治：血压血压相关的危险因素的评估降低血压全面综合治疗,因此,在高血压的治疗中,我们不能只见树木,不见森林！否则那将是事倍功半！因为我们治疗的是一个鲜活的病人，而不是仅仅是一个疾病的本身！,六、隐性高血压,高血压特殊问题有待解决,白大衣高血压 肥胖性高血压 白领性高血压 盐敏感高血压 难治性高血压,代谢性高血压 隐蔽性高血压 老年性高血压 药物性高血压 绝经期高血压,隐性高血压(Masked Hyper
13、tension，MH)是指诊所偶测血压 14090 mm Hg，而动态血压或家庭自测白天血压13585 mm Hg研究表明，隐性高血压患者的中心动脉压增高；左室壁厚度、左室质量均明显增加、蛋白尿的发生、颈动脉粥样硬化检出率等与高血压患者无显著性差异，发生心血管事件的危险增高。,J AM Coll Cardiol，2005，46：508517,发病机理：Goldman认为与直立位时体位反射有关；国内李令华的研究表明：隐蔽性高血压病人血管活性物质TXAz、PGI2、NPY、CGRP较正常血压的人不同，表现为收缩性血管因子活性增高，舒张性血管因子活性降低，提示这些血管活性物质可能参与了隐蔽性高血压的
14、发生和发展。Papadopulos等还认为与AECA的升高有关。,隐性高血压的诊治,诊断 动态血压监测和/或家庭自测血压干预 1、提高高血压防治意识，定期体检 2、医生提高警惕，注意动态血压监测 3、重视儿童高血压的防治 4、重视心血管病多重危险因素的早期干预,七、中心动脉压,肱动脉压与中心动脉压,所谓中心动脉压，就是主动脉血压，一般指升主动脉根部收缩压 众多证据表明，传统的袖带汞柱血压计难以准确反映中心动脉压,1Chest , 1992; 1021193,肱动脉压与中心动脉压,正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压大于中心动脉压，通常升高1015mmHg， 随着年龄增大，压力波传递速度增快 ，两
15、者逐渐接近,150,100,50,150,100,50,150,100,50,(mmHg),(mmHg),(mmHg),Age 68 years,Age 54 years,Age 24 years,Renalartery,aorta,Thoracicaorta,Ascendingaorta,Abdominal,lliac artery,Femoralartery,中心动脉压升高的危害,当动脉粥样硬化导致中心动脉压升高，左室后负荷增加，心脏做功增加；舒张期压力降低，冠脉血流减少。,药物与中心动脉压,只有在交感活性异常兴奋、心动过速时能得到显著获益,A为中心动脉压、B为肱动脉压,目前使用的包括CC
16、B、ACEI、ARB和硝酸酯类等药物均可显著降低中心动脉压,CAF: 肱动脉和中心动脉收缩压,CAF: 终点事件(所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害）,复合终点：相对危险下降16,只有显著降低中心动脉压的降压药物才能给高血压患者带来真正的获益,Hypertension 2002;39:735-738J Hypertes 2002;20:2407-2414Circulation 2004;109:184-189Hypertension 2005;980-985,八、对阻滞剂在高血压治疗中 作用的再认识,STOP-H、UKPDS、CAPPP、STOP-2和INVEST等试验证明受体阻滞剂治疗高血
17、压能改善患者的长期临床转归,包括降低死亡率,减少脑卒中和心力衰竭的发生率 (证据水平A级) 然而，近年来一些“头对头”的临床试验和荟萃分析表明,相对于新型降压药物,受体阻滞剂在冠心病的一级预防方面并无优势,且在预防脑卒中方面的疗效较差,而且用药者发生2型糖尿病的危险也有所增加,英国临床优化研究所(NICE)和高血压学会(BHS)发布了成人高血压管理指南,其根据近年来降压临床试验的证据和卫生经济学分析提出:受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物,英国国家健康和临床质量研究所(NICE)英国高血压学会 2006年高血压治疗指南,西方国家处方量最大的阿替洛尔,该药是否可将研究结论类推至其他
18、受体阻滞剂? 需要研究阿替洛尔之外的其他受体阻滞 剂(如美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛等)的疗效,英国指南并未完全否定受体阻滞剂的降压作用和应有的治疗地位在不能使用ACEI 或 ARB 的年轻患者、妊娠妇女、有明显交感活性增强的患者以及合并冠心病、心绞痛或心肌梗死后的高血压患者患者,均应使用受体阻滞剂,-受体阻滞剂的应用是有争议的 疗效？ 不良反应？,吸烟患者使用-受体阻滞剂影响疗效,2009年 ACC报告,九.降压与降压以外作用?,药物降压是否存在降压以外的作用 ？,一致认为：,中国高血压联盟2005年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压达标是减
19、少心脑血管事件的关键！,与降压带来的保护作用相比较，降压外的特殊保护作用所起到的作用很小，约5%-10%。2007年ESC/ESH高血压防治指南 European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,如何最优化治疗以最大程度的降低心血管疾病发病和死亡的总危险？,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,“SELECT”-优化治疗方案,最优方案:,在高血压治疗过程的3个经历,5060年代的“套餐疗法”,7080年代的“序餐方法”（阶梯方法）,90年代以后的“自助餐疗法”,完全实现了从单药治疗向多药联合治疗的转
20、变。,Smooth Reduction-平稳降压,S,如何理解平稳降压,平稳降压主要指 (1)24小时控制血压平稳下降，减少血压波动即变异，(2)抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件。动态血压研显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同，24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚即保护靶器官。血压变异指一定时间内血压波动程度，它独立于平均血压能加重靶器官损害，明显增加心脑血管病的发生率和死亡率,降压平稳性指标平滑指数 (SI),Parat et al, J Hypertension 1998.,给药后时间, BP (mmHg),平滑指数(SI)的定义，是给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值。,
21、选择降压药物,要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物，血药浓度谷-峰比大于70且有较高平滑指数的降压药物，以控制服药后18-24小时的血压水平。现有的长效CCB和ACEI、ARB、长效受体阻滞剂都可使用。更改服药时间，改早晨服药为临睡前亦是实用方法。为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物，如短效硝苯吡啶片。,Early Reduction-早期降压,E,高血压患者早期降压达到靶目标对改善预后有重要意义,血压数值并不能决定一切,早期降压要考虑正常高值(高血压前期的干预，研究显示成人高血压界定为140/90mmHg是人为的)，正常高值120-139/80-89mmHg即增加心血管病风险，现有指南
22、主张生活方式干预最近ESH2007高血压指南中已提出含并危险因素者即使120-139/80-89mmHg血压的患者亦应药物干预。,正常高值(高血压前期)患病率,美国(Med Sci:Monit,2005;11(R403-09 )31% 年龄较正：男39%，女23.1%)中国黑龙江。一项研究患病率47%，男51.2%,女42.6%(Cir J 2007,71:550-53)高血压前期风险 Framingham 研究(JAMA 2002;287:1003-1010) 高血压前期进展为临床高血压易患因素多，包括内皮功能异常，小动脉壁增厚，血管收缩增强，交感及RAAS激活等。4年后进展为高血压比例为4
23、9.5%（95%CI 42.6% 56.4%）显著高于理想高血压人群25.5%，95%CI 20.4%- 31.4%75岁以上高血压前期患者研究(Hyertention 2000;35:544-49)进展为高血压90%发生心血管事件风险增加1.8倍,对象 772例3065岁，血压130139/89 mm Hg ，采用药物坎地沙坦16 mg/d(391例)与安慰剂组(381例)对照，治疗2年，停药后观察2年。 结果 2年血压升高2.0/1.1 mm Hg。2年高血压发生率药物组13.6，安慰剂组40.4，相对危险减少66(RR 0.34, P=0.001),4年时高血压发生率53.2比63.0，
24、(RR 0.84，P=0.007)； 表明 4年内约有2/3血压为正常高值(或称高血压前期)患者发展成高血压，2年内只需治疗4例高血压前期患者就能预防1例发展成高血压,美国TROPH研究（2006）,Long-Term Reduction-长期降压,L,长期性的重要性,高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期治疗达到靶目标值 才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件，持续时间越长，心血管事件越低，心血管危险越低。大规模临床试验，不论荟萃分析(BPLTCC)，降压药物与安慰剂对比，或新药(ACEI或ARB,CCB与老药利尿剂、受体阻滞剂)可见到经历几年才有显著降低心脑血管事件及死亡。,
25、Effective Reduction-有效降压,E,Cumulative Incidence of Cardiovascular Events in Men,Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.,CumulativeIncidence(%),Time (y),High-normal,Normal,Optimal,2mmHg = 710% the Risk of CVD Events,Meta-analysis of 61 prospective, observational studies1 million adults12.7
26、million person-years,2 mmHg decrease in mean SBP,10% reduction in risk of stroke mortality,7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,降到多低？,高血压的界定是人为的，心血管危险与血压之间的相互关系是成连续性的，并无较低的阈值。有效降压治疗的目标应当达到患者能耐受的最大限度的血压下降，取得最大程度的减少心血管危险。不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因
27、素是达到的血压水平，即靶目标值。,目标血压的改变,1、1979年中国高血压指南： 目标血压160/95 mmHg2、1999, 2005年中国高血压指南:目标血压 140/90 mmHg 3、 2007年欧洲高血压指南: 一般人群目标血压： 140/90 mmHg 高危高血压人群： 130 /80 mmHg 4、2009年日本高血压指南目标血压？,2009年 日本高血压指南（(JSH)目标血压 不同人群血压的目标不一样,诊室血压家测血压、动态血压的目标？,2009年JNC 8 ? 2009年中国高血压指南？ 老年高血压的水平？或老老年高血压水平？,血压诊断的判断需要多种方法,Combinati
28、on Therapy-联合治疗,C,哪些患者需要联合治疗？,绝大部分高血压患者级(BP160/100mmHg)以上即使级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害，或同时有糖尿病，或伴有临床心血管病的高危/极高危患者老年高血压，收缩期高血压患者超过目标血压20/10mmHg的患者,Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,Multiple Antihypertensive Agents are Needed to Reach BP Goal,Trial (SBP achieved),Reproduced from Am J Med 11
29、6(5A), Bakris et al. pp. 30S8. Copyright 2004,with permission from Elsevier; Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列。ES
30、H/ESC2007年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用。噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可防噻嗪类引起低血钾及预防猝死，预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低血钾。ACEI与ARB的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但2种组合的优势尚需更多证据。推荐的优化联合为钙拮抗剂联合ACEI，或ARB,或-阻滞剂，实线代表普通高血压人群首选的联合用药。,哪些降压药物联合属于优化方案？,联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压的效果:SELECT-COMB 研究,Neutel JM, Smith DH, Weber MAJ Clin Hypertens. 2005;7:
31、641-646,联合治疗血压下降显著,意向治疗人群24小时动态血压监测收缩压/舒张压距基线的变化,联合治疗对比氨氯地平及洛汀新单药治疗,P0.0001,P0.0001,ACEI有效避免CCB引起的水肿,新发外周水肿：ACEI /CCB联合治疗组低于单用CCB组,3.8%,9.4%,%新发外周水肿,减少60%,J Clin Hypertens. 2005;7:641-646,Complementary Effects of a CCB/ACEI Reduction of CCB-associated Edema,Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:978
32、9,Arterialdilation(CCB andACEI),Venousdilation(ACEI),Capillary bed,Kenneth A Jamerson, MDUniversity of Michigan Ann Arbor, MichiganASH Scientific Session, Late BreakerMonday, May 21, 2007Chicago, Illinois,收缩期高血压患者应用联合治疗避免心血管事件的研究(ACCOMPLISH) Avoiding Cardiovascular Events Through COMbination Therapy
33、 in Patients LIving with Systolic Hypertension,研究基线 BP 终末BPHOT175 / 105142 / 83CAPPP161 / 99150 / 90STOP-2194 / 98159 / 81NORDIL173 / 106151 / 88INSIGHT173 / 99138 / 82LIFE174 / 98145 / 81 ALLHAT145 / 83136 / 76VALUE 154 / 88138 / 79ASCOT -LLA 164 / 95 138 / 80ASCOT-BPLA 164 / 95 137 / 78ACCOMPLISH
34、145/ 80 132 / 74* Interim BP results Still Blinded,BP组结果-优越的血压控制率,Jamerson KA, et al. Late Breaker Presentation, 22nd Scientific Session ASH 2007,37.2,37.9,ACCOMPLISH: Exceptional Control Rates with Initial Combination Therapy,ACEI / HCTZN=5733,Control rate (%),CCB / ACEIN=5713,10,20,30,40,50,60,70,
35、80,90,P0.001 at 30 months follow-up,Control defined as 140/90 mmHg,The relative risk reduction was 20% (hazard ratio, 0.80; 95% CI , 0.72 to 0.90; P 1g/24小时，血压则为125/75 mmHg更佳。调脂药物有确诊心血管病或2型糖尿病患者应考虑他汀疗法使血浆TC及LDL-C分别降到4.5mmol/L(175mg/dl)及50岁，血清肌酐程度轻度升高或有一项高心血管危险都应服阿司匹林，但为了避免脑出血的危险，应在血压控制后加服抗血小板治疗。血糖控制
36、：有效血糖控制在高血压及糖尿病患者极为重要，这种病人饮食控制及药物治疗糖尿病应将空腹血糖6.1mmol/L(108mg/dl)糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%(至少应7.0%).降压与降脂药物联合治疗高血压病伴有高胆固醇症病人的大型随机对照研究ASCOT试验，是较全面控制高血压及多个有关心血管危险因素的典型。,小 结,随着循证医学的不断发展与完善，对高血压病及伴随危险因素与伴随疾病的研究，需将高血压病发生心血管事件及死亡的风险作危险评估，区分低危、中危、高危及极高危。治疗策略上高举明灯，控制总危险，不仅控制高血压本身而是要逆转所有的危险因素，即控制总危险的策略是降低心血管事件及死亡的关键。但
37、循证医学是群体治疗，临床实践中治疗病人是个体治疗，患者千变万化差异很大且随时间所变化，很多病人不符合循征临床试验的入选与排除标准，因此，广大临床工作者在面对高血压病人时，作出个体化的危险评估与治疗策略,Smooth Reduction-平稳降压,S,Early Reduction-早期降压,E,Long -Term Reduction-长期降压,L,Effective Reduction-有效降压,E,Combination Therapy-联合治疗,C,Total Risk Reduction-总体危险的干预,T,治疗血压及逆转所有相关的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件应遵循:,降 压 是 福！,
