1、12健康体检表姓名： 编号：-体检日期 责任医生内容 检 查 项 目症状1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳痰 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它 /体 温 脉 搏 次/ 分左 侧 / mmHg呼 吸 次/分 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 Kg腰 围 cm B M I Kg/m2认知功能* 1 粗筛阴性 2 粗
2、筛阳性 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 3、其它异常： /抑郁评分检查，总分 一般状况生活质量* SF36 评分 眼 科视力： 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）色觉*：1 正常 2 异常 眼底*：1 正常 2 异常 其它异常*： 耳鼻喉科（1）耳听力：1 听见 2 听不清或无法听见 外耳：1 正常 2 异常 （2）鼻结构*：1 正常 2 异常 鼻窦*：1 正常 2 异常 嗅觉*：1 正常 2 异常 （3）咽*：1 正常 2 异常 （4）其它*：1 正常 2 异常 头颈部口腔科*唇： 1 正常 2 异常 粘膜： 1 正常 2 异常 牙齿： 1 正常 2
3、异常 牙龈： 1 正常 2 异常 其它： 1 正常 2 异常 胸 部胸廓： 1 正常 2 异常 呼吸音：1 正常 2 异常 啰 音：1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它 查体心 脏心率 次/分 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有 13胸腹部腹 部视诊： 听诊：肠鸣音： 其它： 触诊：压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝脏：1 未触及 2 触及 脾脏：1 未触及 2 触及 叩诊：双肾叩击痛：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 皮 肤 、巩 膜 1 正常 2 异常 淋巴结 1 未触及 2 触及异常 甲状腺* 1 正常 2 异常 乳 房* 1 正常 2
4、 异常 运动系统运动功能：1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 四肢关节：1 正常 2 异常 脊柱：1 正常 2 异常 下肢水肿 1 无 2 单侧（左 /右 ） 3 双 侧不对称 4 双侧对称 肛门指诊1 正常 2 触痛 3 包块 4 其它 前列腺：1 正常 2 异常 妇 科*外阴 1 正常 2 异常 阴道 1 正常 2 异常 宫颈 1 正常 2 异常 子宫 1 正常 2 异常 附件 1 正常 2 异常 查体 其它其 它血 糖 mmol/L（空腹 / 随机 ）血常规* RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*外观 pH 比重尿蛋白 尿糖 酮体 尿胆红
5、素 尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞 管型 结晶体 其它： 粪 常规*+隐血*粪常规： 虫卵*：隐血实验：1 阴性 2 阳性 肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能* Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血 脂* mmol/L CHO , TG , LDL-C ，HDL-C 凝血功能* BT PC APTT PT HBsAg* 1 阴性 2 阳性 HBsAb* 1 阴性 2 阳性 心电图* 1 正常 2 异常(诊断 ) 辅助检查胸部X 线检查 *1 正常 2 异常 14B 超*
6、肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其 它足背动脉搏动 1 明显 2 不明显 糖尿病糖化血红蛋白 高血压 血生化 K+ , Na+ 咳 嗽0 分：无咳嗽 1 分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2 分：中度（介于轻度与重度之间）3 分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯 痰0 分：无痰 1 分：少（昼夜咯痰量10ml） 2 分：中（昼夜咯痰量 1050ml） 3 分：多（昼夜咯痰量50ml） 症状呼吸困难0 分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 1 分：快步走或上楼时感气短 2 分：平地正常速度行走 100 米感气短 3 分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4 分：静
7、息状态下感气短 口唇紫绀 1 无 2 有 颈 静 脉 1 正常 2 怒张 查体哮 鸣 音 0 分：无哮鸣音 1 分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸 时可闻少量哮鸣音） 2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3 分：多（双肺满布哮鸣音） 6 分钟步行距离 米（稳定期患者）血氧饱和度 SaO2 肺功能 FEV1/FVC ，FEV1 特殊人群检查*COPD其它COPD 患者生活质量 SGRQ 评 分 锻炼频率 1 每天 2 5-6 天/周 3 3-4 天/周 4 少于 1 天/ 月 5 1-3 天/ 月9 1-2 天/周 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式 1 快步走 2 登山 3 跑步
8、4 其他 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 7 其它 /是否吸烟 1 是的，每天吸 2 是的，但不是每天吸 3 过去吸，现在不吸4 从不吸 开始吸烟时间 岁 戒烟时间 岁吸 烟 史吸烟量 平均每日吸烟 支 以往平均每日吸烟 支饮酒频率 1 每天 2 5-6 天/周 3 3-4 天 /周 4 1-2 天/周 5 1-3 天/月9 少于 1 天/月 生活行为习惯饮 酒 史主要饮酒品种 1 白酒（42 度） 2 白酒（42 度）3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5 葡萄酒 9 其它 15饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1 未戒酒 2
9、已戒酒，戒酒 时 岁 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶）以往常饮酒类 1 白酒（42 度） 2 白酒（42 度）3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5 葡萄酒 9 其它 口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1 次 3 2 次 4 2 次以上 主要负性生活事件1 丧偶（两年之内） 2 目前独居 3 一年之内住院治疗 4 子女分家生活5 失去亲人 9 其他 /脑血管疾病 1 缺血性卒中 2 脑出血 3 蛛网膜下腔出血 4 短 暂性脑缺血发作5 其它 /心脏疾病 1 心肌梗塞 2 心绞痛 3 冠状动脉血运重建 4 充血性心力衰竭 5 心前区疼痛 6 其它 /血管疾病 1 夹层动脉瘤 2
10、 动脉闭塞性疾病 3 其它 /消化系统疾病 1 胃十二指肠溃疡 2 返流性食管炎 3 慢性胃炎 4 溃疡性结肠炎 5 肝炎 6 胆囊炎 7 胆石症 8 脂肪肝 9 高脂血症 10 痔疮 11 其他 /呼吸系统疾病 1 COPD 2 肺炎 3 支气管炎 4 支气管哮喘 5 肺结核 6 其他 /肾脏疾病 1 糖尿病肾病 2 肾功能衰竭 3 急性肾炎 4 慢性肾炎 5 泌尿系统结石 6 其它 /眼部疾病 1 屈光不正 2 结膜炎 3 白内障 4 青光眼 4 视网膜动脉硬化 5 黄斑部变性 6 其它 /神经系统 1 无 2 有 现存健康问题其它疾病 1 2 3 4 入/出院时间 原 因* 医疗机构名称
11、 病案号/住院史/建/撤床时间 原 因* 医疗机构名称 病案号/住院治疗情况 家 庭病床史 /服药依从性 ： 1 规律服药 2 间断服药 3 不服药 药物 1 用法 每次 mg（片） 每天 次药物 2 用法 每次 mg（片） 每天 次药物 3 用法 每次 mg（片） 每天 次药物 4 用法 每次 mg（片） 每天 次用药情况药物 5：胰岛素 用法 吸氧* 平均每日 小时16流感疫苗 1 未接种 2 一次 3 二次 4 二次以上 肺炎球菌疫苗 1 从未接种 2 近五年内接种 3 五年前接种 其它疫苗名称 1非免疫规划预防接种史 其它疫苗名称 2健康评价及处理意见1 年检无异常 2 有异常 异常
12、1 异常 2 异常 3 异常 4 处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访 1 无需 2 每年 3 每半年 4 每三个月 5 其它 健康教育处方危险因素控制： /1 戒烟 2 健康饮酒 3 改善饮食 4 锻炼5 减体重（目标 ） 6 流感疫苗接种 7 肺炎疫苗接种8 其它 注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *为 65 岁以上老年人体检 增加的必查项目；4. *如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床， 请特别说明。17填表说明本表项目内容应参照表格内容进行， 检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后
13、填写相关 说明。特 别须说明的 项目：1.编号共 8 位，前两位为居委会（行政村） 编码，中 间四位为 家庭户编码，后两位为家庭成员编码。2.症状：项目可以多选，在方框内填写相 应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、 书。请您立刻重复，过 1 分钟后再次重复。如患者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回 忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑
14、郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？” 回答“ 我想不是十分好” ，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况 请在“ 其它异常”一栏后具体描述。4. 查 体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活 动度、 压痛等；心脏杂 音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查
15、者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“ 异常”一栏后具体描述。鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖 结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“ 异常”一栏后具体描述。鼻窦检查包括上颌窦、额窦、 筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此 项检查。“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如有异常状况 请在“ 异常”一栏后具体描述。运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”；“捡起这支笔” ；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 ”；“双手拇指 轮替运动” ，判断被检查者运动功能。下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单
16、侧（左/ 右）”项目中勾选相应侧选项。5.辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。血糖检查：请填写检验数值一栏后，在 “（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“”，阳性填“”。如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请 填入“ 其它”一栏中。心电图检查请填写诊断结果。18胸部 X 线检查项目请注明检查类 型，如“胸部透视”、 “胸片”或其他，并填写影像学检查报告。6.表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。7.体育锻炼：指主动锻炼，即有意 识地为强体健身而进行的活 动。不包括因工作或其它
17、需要而必须进行的活动，如为上班骑自行 车、做 强体力工作等等。8.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相 应选项编号的数字。9.吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、 “吸烟量”等。10.饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。 饮酒量可 计算折合相当于白酒“两”。白酒1 两折合葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶、果酒 4 两。11.生活方式：遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好 “完全按照医生建议”，一般“部分按照医生建议”，差“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。12.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。13.住院治疗情况：应逐项填写。 时间填写年月，年必 须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医 疗机构名称应写全称。14.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。15.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。
