1、糖 尿 病diabetes mellitus,定义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,糖尿病病因学分类,1型糖尿病免疫介导糖尿病典型LADA特发性糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病,1型糖尿病的定义,由B细胞破坏引起，通常导致胰岛素绝对缺乏,2型糖尿病的定义,由胰岛素抵抗情况下胰岛素进行性分泌不足引起包括以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗,胰岛素抵抗的定义,各种原因使胰岛素促进葡
2、萄糖摄取和利用的效率下降,机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症,以维持血糖的稳定,自然病程,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致残死亡,血 管 损 害,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损,1型糖尿病,1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段第1期遗传学易感性 HLA系统多态性第2期启动自身免疫反应 病毒感染第3期免疫学异常 ICA、IAA、GAD65第4期进行性胰岛B细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期病后数年，临床表现明显,2型糖尿病,2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG
3、）临床糖尿病,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常2型糖尿病,胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,各种状态下胰
4、岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,病理生理,糖代谢肝、肌肉和脂肪组织的利用减少肝糖输出增多脂肪代谢合成减少、脂蛋白酯酶活性低下胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加酮症蛋白质代谢负氮平衡,高血糖,临床表现,代谢紊乱症候群：三多一少 并发症和（或）伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发现高血糖,临床表现,代谢紊乱症候群：三多一少 并发症和（或）伴发症反应性低血糖围手术期或健康体检时发现高血糖,并发症,急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核
5、,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性高/低血压,慢性肾脏疾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,大血管病变,主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体外周动脉,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,神经病变,机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经,1期：血流动力学改变2期：结构改变3期：早期肾病（微量白蛋白尿）尿白蛋白排
6、泄率(UAER)20-199ug/min4期：临床肾病UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退5期：尿毒症,微血管病变 糖尿病肾病,眼部病变 糖尿病性视网膜病变,背景性视网膜病变1期：微血管瘤 出血2期：微血管瘤 出血并硬性渗出3期：出现棉絮状软性渗出增殖性视网膜病变4期：新生血管形成，玻璃体出血5期：机化物增生6期：继发性视网膜脱离、失明,糖尿病足,下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。,1999WHO糖尿病糖的诊断标准,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平
7、11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,糖尿病教育,认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法,饮食控制 三步曲,第一步确立每日饮食总热量计算标准体重理想体重（kg）=身高（cm）105计算每
8、日所需食物总热量食物总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动 3035kcal 重体力劳动者40kcal以上,第二步：,饮食控制 三步曲,每日所需的各营养要素的比例,运动治疗,目的 减轻体重 改善胰岛素抵抗制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全,控制血糖,第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 随访调整,饮食控制 三步曲,药物治疗,口服药物治疗促分泌剂磺脲类口服降糖药瑞格列奈 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD）GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂,1型糖尿病糖尿病合并各种急、慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制继发性糖尿病,胰岛素治疗 适应症,胰岛素的分类（按作用时间）,胰岛素治疗,注意 清晨高血糖原因夜间胰岛素作用不足黎明现象 Somogyi现象,糖尿病控制目标,监测,自我血糖监测GHbA1C（2-3月）定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况,一级预防：避免糖尿病发病二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病三级预防：延缓和防治糖尿病并发症,预防,
