1、气管及支气管内插管术,重庆市西郊医院麻醉科 蒲江北,气道的管理,一气管插管的定义,狭义：通过口腔或鼻腔经喉把特制的导管插入气管内的方法。广义：将特制的导管插入气管的方法，包括气管切开放置特制的气管导管。,二气管插管的目的,为何要气管插管使用肌松剂的情况下，用呼吸机控制呼吸开胸手术、腹部、神经外科手术颌面外科：口腔、眼、耳、鼻、喉部等手术心、肺、脑复苏,三适应症、禁忌症,1适应症,目前已非常广泛，其优点在于：减少近一半的气道死腔量，增大有效肺泡通气量解决全麻下咽喉肌松弛及舌后坠造成的气道梗阻、咽喉刺激引起的吼痉挛及无齿病人用面罩控制呼吸的困难充气套囊可防止呕吐物、胃内容物的反流或口鼻腔手术时脓血
2、等误吸，并可防止正压通气时漏气。对一些特殊手术体位如附卧位、侧卧位、过度头低位，应用气管插管可改善病人通气。,2禁忌症,只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气管内插管；患有胸主动脉瘤压迫气管常使受压气管壁菲薄脆弱，插管时有可能损伤动脉瘤壁出血。患有严重出血素质的病人，应百倍谨慎气管插管，尽量挑选柔软 稍细导管、轻柔操作、避免呛咳、挣扎、平顺地完成插管,3插管时机（特指病房抢救时的气管插管时机）,全身麻醉：应在足够的诱导麻醉深度以及心 血管系统的平稳维持下行插管术；病房急救：在全身麻醉插管原则下尽量做到 尽早：应在病人呼吸心跳停止前插管 尽快：争分夺秒，尽快建立通畅的人工通气 平稳：保证足够氧
3、储备，维持循环平稳,四准备工作,（一）病人的准备：（术前检查和估计）,1头颈活动度：,寰枕关节及颈椎的活动度头颈前屈后伸口、咽、喉三轴线接近重叠；正常头颈伸屈范围在16590；后伸不足80，即可使插管操作困难；常见与类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎骨折脱位等，个别肥胖病人颈短或颈背脂肪过后也可影响后伸。,2口齿情况：,正常张口可达45cm，如张口小于2.5cm（2横指宽）可妨碍喉镜置入；颞颌关节退行性变或类风湿性关节炎及小颌症；上切牙前突、脸面瘢痕挛缩及巨舌症可妨碍喉镜置入；活动义齿应取下，取下后应保护牙龈；松动或即将脱落的牙齿应加强保护，严防其掉入口腔及气管内；,3鼻腔、咽喉：,拟行鼻插管的病
4、人应询问鼻腔通畅情况，并分别堵塞单侧鼻孔测试呼吸；询问既往有无损伤、鼻衄史及鼻咽部手术史等；咽喉部检查有否肿疱、入扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导即可出现窒息而不能插入气管导管而致死亡。应充分认识。,4气管：,术前了解有否气管狭窄；通常颈部巨大肿疱、甲状腺肿、主动脉瘤等长期压迫气管、常使气管软骨软化、管腔变窄，也可能气管创伤后狭窄；参考X线片测量气管内径、按内径缩小25%来准备导管为宜；如气管内肿瘤引起狭窄、插管前应先用纤维镜检查，并以其作引导进行清醒插管。,（二）气管插管用具及准备,1气管导管：,型号通常以导管内径（ID）称号，每号相差0.5mm。也有按法制（F）标号： 导管
5、外径（OD）3.1416=F号 或使（ID）4+2=F号,气管导管的选择,小儿气管导管的选择还可参考,6.5岁以内小儿 选用导管内径(mm)=岁/3+3.5 6.5岁以上小儿 选用导管内径(mm)=岁/4+4.5按F型号=岁+18 导管长度(cm)=岁/2+12,双腔气管导管,双腔管的作用： ：分隔肺通气 ：需要切断一侧支气管 ：一侧肺病变时治疗、冲洗,双腔气管导管,双腔管的选择： ：在无左右分支要求时，原则上选择 右进管，如食道手术； ：肺叶切除时，原则上选择健侧进管； ：左肺选择右进，右肺选择左进；,2套囊或塞布,3麻醉喉镜：,4其它用具,衔接管导管芯牙垫喷雾器吸痰管送管钳听诊器纤维支气管
6、镜,喉麻管,5准备工作重点,插管前应妥善准备及检查插管用具；气管导管至少应准备相近2个型号，小儿插管应准备3个邻近型号；需套囊时应预先充气实验有否漏气；喉镜应检查电珠是否明亮；合适的吸引器；及供给正压通气的麻醉机及氧气也时必不可少的；,五气管插管的操作方法,1根据病人清醒与否分为,清醒插管法：经口法；经鼻法麻醉后插管：经口法；经鼻法,2根据插管的途径可分为,经口腔插管：明视法；纤支镜法； 可视喉镜法经鼻腔插管：明视法；纤支镜法； 盲探法；可视喉镜法,3气管插管的操作步骤及方法,经口明视插管法,经口、经咽及经喉三轴线接近重叠，即自切牙至声门径路近乎直线；插管前应用软枕使病人头位垫高10cm，肩背
7、仍紧靠手术台，麻醉者用右手推病人前额，务使头部在寰枕关节处极后伸，同时张口稍许。如未张口， 应用右手推下颌并用示指拨开下唇；喉镜置入时避免下唇卷入挤伤。插管前还应调节手术台高度，使病人脸面与麻醉者剑突平齐，便于操作；,左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，轻柔地将舌体挡向左侧，再把喉 镜片移至正中，先见到悬雍垂,沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部、可见到会厌，如用直喉镜片应挑起会厌，此时镜柄应与病人身体垂直，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门,显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，直至套囊全进入声门或使导管尖端位于声门与隆突间中点,经鼻插管的准备,从鼻孔滴
8、入地卡因、3麻黄碱或苯福林减少鼻出血，并做鼻腔及口咽部表面麻醉；环甲膜穿刺表面麻醉效果更佳；由于经鼻径路较窄、成人导管宜选用F30或F32号、导管前13应涂滑润剂经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，可减少对鼻甲的损伤。经左鼻孔插管，导管尖端易接近声门容易插入气管。导管与面部垂直,经鼻盲探插管法,保证病人有自主呼吸；右手持气管导管插入鼻孔，与鼻纵线垂直沿鼻底经总鼻道出鼻后孔；从导管衔接管口可听到呼吸声；左手托起病人头部调整头位，右手持导管并倾听导管近口吸气声最响亮时迅速进行探插套住气流走；如清醒探插常出现呛咳，证明插管成功；全麻盲探也应保持自主呼吸，判断声门位置，插管成功较少呛咳，但导管口有连续
9、呼吸气流。,经鼻明视插管法,明视下用气管插管钳把出鼻后孔的鼻导管挟住送入声门内,可视喉镜插管法,特点： 直观 损伤小 成功率高 导管弯曲度大, 纤维支气管镜引导插管,四：注意事项,操作前检查导管的弯曲度暴露声门插入深度鼻插管减少损伤：牙齿；气道；口腔粘膜； 下滑到位； 上提喉镜时切忌以上门牙为支点，做撬的动作,五插管后管理,1深度2管腔3套囊4接头5呼吸机的调整6麻醉深度的调整,六并发症及处理原则,气管插管的并发症已显著减少，其有利点远远超过很少发生的并发症临床上所发生的并发症多为麻醉者对并发症的原因不够熟悉，以致操作或管理不当所致,（一）气管插管即时并发症,牙齿损伤及口腔软组织损伤,原因：多
10、为操作动作粗暴所致处理：轻柔操作，术前充分估计,高血压及心动过速,原因：多与血中去甲肾上腺素浓 度增高有关处理：适当的麻醉深度，应用适 当扩血管药物如硝普钠等,心律失常,原因：麻醉过浅或过深，缺氧，病 人本身心脏疾患处理：术前充分治疗和估计，足够 的氧储备，适当的麻醉深度,颅内压增高,原因：喉镜置入及插管本身即可引起， 一般影响不大，但对于颅内压 已经很高的病人则很危险处理：静注利多卡因11.5mg/kg及过 度通气可有效防治,气管导管误入食管,原因：困难插管、导管滑脱后再送入； 警惕性不高、插管手法不正确；处理：务必及时发现、及时处理； 肺部听诊、胃部听诊、观察腹部； 呼气末二氧化碳监测多能
11、及时发现；,困难插管时反复操作，喉头水肿,原因：病人本身情况不佳 术前估计 不足粗暴的操作处理：困难插管时停止操作找原因 或另请高手,（二）留置气管内导管期间的并发症,气管导管梗阻,原因：导管斜口与气管壁相贴、导管打折、痰液粘稠结痂套囊充气后导管变形处理：插入吸痰管试探梗阻部位，或套囊放气，移动导管等，时间允许可用纤支镜检查原因并作处理。,导管脱出,原因：固定不牢、插入过浅时变动体位；麻醉过浅，病人自动拔管（小儿多见）处理：确定每个病人的最适应插入深度，牢固固定，体位变动后肺部听诊，适当的麻醉深度,导管误入单侧主支气管,原因：导管插入过深，困难插管时未见到声 门，插管时慌乱、心不在焉处理：尽量
12、暴露声门，集中精神，喉镜取出前眼睛不离开声门，确定插管成功后记住门齿对应的导管刻度。迅速听诊右肺上叶呼吸音是否消失及快速使套囊充气，同时触摸胸骨上凹套囊膨胀感是否消失。确诊后应及时将导管退至气管内。,呛咳动作,原因：麻醉过浅未用肌松药进行气管插管，常出现剧烈的变相“咳嗽”，既增加耗氧量又妨碍通气，易产生动脉低氧血症、颅内压及血压增高和缝合创口撕裂；杓状软骨的用力内收，挟闭导管还可使喉创伤或使导管脱出。处理：调节麻醉诱导和维持深度，足量的肌松药加镇静剂或良好的气管表面麻醉均可防治呛咳动作,支气管痉挛,原因：在浅麻醉下进行气管插管或插管后肌松药物作用消失偶尔出现支气管痉挛。病人出现紫绀，而贮气囊难
13、以向肺内挤入气体。听诊有明显喘鸣音，可能为导管插入过深刺激隆突或误吸反流胃酸所致。处理：应排除原因，吸入卤烃类吸入麻醉药或静注氯胺酮，均很有效。,吸痰操作,气管内麻醉时如导管内无分泌物及湿罗音，不宜常规用吸痰管吸痰，以免逆行感染但术中痰量过多或肺切除血液流入气管内，必须及时多次勤吸血性液体可能凝成支气管管状凝块，吸出困难，必要时需随吸痰管吸住后一起拖出切忌持续吸痰时间过长，以免引起严重低氧血症，导致心动过缓甚至心跳骤停新生儿吸痰时间过久，有发生突然死亡危险,（三）气管拔管即时并发症,喉痉挛,原因：浅麻下拔管时偶尔并发喉痉挛而“挟住”导管，使拔管困难。在颈部可见到喉结被曳动而不能将导管拔出。处理
14、：应再加深麻醉，充分给氧后即可拔管，个别需要用肌松药协助拔管。也有在拔管后出现喉痉挛窒息，应即用双手托起下颌，用密闭面罩加压给氧，多能自行缓解。,拔管后误吸胃内容物或异物堵塞,原因：饱食或肠梗阻病人，拔管时易诱发呕吐导致误吸。处理：应待病人完全清醒后拔管较妥。如拔管前即有呕吐，待病人吐尽呕吐物及消除口咽呕吐物后，再放开套囊拔管，必要时可在侧卧或半俯卧位下拔管。 口腔颌面手术，遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等，拔管后也有可能堵塞声门。下颌手术后钢丝固定不能开口，应让术者用尼龙丝穿透舌体牵引至口边，以防拔出鼻导管后舌后退窒息，必要时还应插入并留滞吸痰管后再拔管，以防出现窒息时，可再用经鼻气管导管
15、沿吸痰管引导插管。,拔管后气管萎陷,原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久，容易引起气管软化。切除肿瘤后气管失去周围组织的支持，拔管后吸气时即可产生气管塌陷，出现完全窒息意外。处理：所以拔管时应预置吸痰管，以便拔管后出现窒息时重新引导插管或气管造口。,（四）拔管后并发症,咽炎、喉炎,原因：气管拔管后发生咽炎多为咽部粘膜上皮受损，发病率为5790。主诉为咽痛，不需治疗4872小时即可自行消失。女性较男性多见，因声门后的粘膜女性较薄。处理：咽痛发病率可能还与琥珀胆碱的肌震颤及套囊压迫气管范围增宽有关。喉炎发病率更少，仅3。自诉咽喉发紧，声音嘶哑，也可自行恢复。,喉水肿或声门下水肿,原因：多发生
16、在婴幼儿，拔管后逐渐发生呼吸困难，因为婴幼儿轻度喉水肿，即可显著缩小喉腔孔径，如新生儿喉粘膜水肿lmm，即可减少喉腔横断面积65，而成人水肿1mm仅出声嘶哑而已。小儿喉水肿的发生机理主要为婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱，疏松，易受插管及导管过粗损伤，又婴幼儿喉头呈漏斗状、更易出现声门下水肿。处理：一旦出现喉水肿，即应使病儿镇静、安定、局部用雾化吸入或并用地塞米松5mg及麻黄碱30mg雾化吸入。严重阻塞时还应做气管造口急救。,声带麻痹,原因：单纯因气管插管引起的两侧声带麻痹极为少见，偶尔出现单侧声带麻痹，发生机制不清，可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上。左侧声带麻痹比右侧多2倍，男性又比
17、女性多7倍。主要症状为声音嘶哑及说话困难，间接喉镜可确诊单侧声带麻痹。处理：一般严8周多可恢复声带功能或为对侧声带所代偿。无症状的喉返神经麻痹也可能在插管前已存在，可能误认为插管所致。,杓状软骨脱臼,原因：多在直喉镜片置入过深直达环状软骨后上提喉镜所致，拔管后声哑或不能出声，持久不愈。间接喉镜可见到杓状软骨悦向侧位或后位，环杓关节脱位，受损声带外展，内收受限使声带不能正常振颤而发声。处理：治疗上应及早行脱臼整复、也可行环杓关节固定术。,上颌窦炎,原因：多发生在经鼻插管后及全身性菌血症，主要是鼻腔内细菌随导管带入气管或经损伤鼻粘膜入血。临床上多在术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热。7
18、8天后X线片即显示上颌窦影象模糊，有时有气液面， 处理：应选用敏感抗生素及鼻腔滴麻黄碱收缩鼻粘膜血管，以利脓汁引流，约数周才能痊愈。,肺感染,原因：不一定由气管插管引起，然而口咽鼻腔内细菌并不存在于气管内。处理：良好的口腔卫生及治好龋齿确可减少肺感染。气管导管的消毒。,气管狭窄,原因：是最严重的延滞并发症。气管插管及充气套囊的滞留时间延长，套囊压力过高，使受压气管壁粘膜缺血。如置管时间过久(超过48小时)、并用高频通气使气管不断移动与套囊壁磨擦，细菌感染或持久低血压，可进行性使气管粘膜坏死，直至破坏气管软骨环，溃疡愈合形成环状瘢痕挛缩，使部分气管狭窄。成人气管内径小于5mm时才出现呼吸困难症状
19、。处理：所以临床上应尽量采用高容低压套囊，使气管粘膜勿受压过度。此外长时间插管，应定时放松套囊以恢复局部粘膜血流，避免缺血坏死。某些病人可进行气管扩张治愈，但严重狭窄多需进行狭窄段气管切除成形术,七拔管及处理要点,（一）全身麻醉后拔管： 主要是掌握拔管指针,潮气量肌力恢复情况吞咽、咳嗽等反射恢复清醒与否：对于脑外科术后根据 具体情况而定病人对导管的耐受程度,（二）重症监护室内病人的拔管,参见机械通气的临床应用中的通气机的脱机部分,八有待讨论的问题,检查导管是否在气管内的方法：按压胸廓、肺部听诊诱导插管前托下颌的方法：气体从口腔进还是从鼻腔进助手进行手控呼吸时的手法：潮气量、频率、气道压导管的选
20、择：单腔管的粗细、双腔管的号数,(附) 喉罩的应用,喉罩通气道(Laryngeal Mask Airway )简称喉罩(LMA)是近年来使用的一种新型通气道，介于气管内插管与面罩之间的通气工具，插入咽喉部罩在声门上方，气囊充气后在喉周围形成密封圈，由通气导管开口连接麻醉机或通气机，可让病人自主呼吸，也可施行正压通,一、喉罩的结构和引导器,结构,由通气罩和通气导管组成；通气导管类似气管导管，用硅胶制成；通气罩呈椭圆形隆起罩，由软胶制成周边围绕气囊，可经注气管向内注入气体膨胀；罩的凹面面向喉侧，其中有数条纵行裂条，背面与通气导管相通；喉罩按大小分为4种型号：1号用于3个月以下(6.5kg)婴儿；2
21、号用于36个月(6525kg)婴儿；3号用于25kg小儿或较小成年人；4号可用于正常成人。,引导器,有韧性的2mm宽不锈钢条，其一端呈调羹状，在另一端切一个23cm孔，孔远端形成一纺锤形边缘，以便向上提会厌时减少损伤。将引导器置于通气导管上使导管弯曲，远端置于喉罩的凹陷处，退出引导器，使会厌自动上提，避免插入喉罩时将会厌下推引起气道梗阻,二、喉罩的使用方法,除心肺复苏外，喉罩使用前应像气管内插管一样充分麻醉；然后一手将病人的头向后推，一手将气囊排气后的喉罩置入口内；沿中颚向前推进直到有阻力时，可见颈前部喉节也向前移动，呈椭圆形隆起；使气囊充气并用听诊器听颈前部及双肺呼吸音，以确定通气情况；如有
22、阻塞应即拔出，用引导器协助重新探插,三、优点及适应证,1在心肺复苏中可迅速完成喉罩正压通气，由于不需喉镜，操作简便易学，便于急救员推广使用；2可作为一般病人麻醉时的通气道使用，不需托下颌即可维持气道通畅，并可行间断正压通气；对血流动力学影响较气管内插管小；3经喉罩便于纤维支气管镜检查气管、声带及喉部病变； 4在气管插管困难病人中有时可代替气管插管维持通气。也可经喉罩先插一有弹性引导管进入气管，然后退出喉罩，经引导管协助插入气管导管；,四、缺点及禁忌证,饱胃及未禁食病人应禁用，因为喉罩不能防止反流误吸，也不易进行气管内吸痰。气管受压或气管软化病人或咽喉部肿瘤、脓肿均应禁用。慢性支气管疾病或气道阻力较高需用253kPa正压通气，易发生漏气，导致胃膨胀，也应慎用。不能张口或需行单肺通气者也不能使用喉罩。麻醉过浅插入喉罩可能发生喉痉挛，操作不当也可能损伤咽喉壁及悬雍垂，导致咽喉痛。喉罩位置不当还可引起气道部份梗阻，均应及时调整。,谢谢!,
