1、高血压病诊断及治疗进展,王旭开 教授 博士生导师第三军医大学大坪医院心血管内科重庆市心血管病研究所,内容,我国的高血压发病特点发病机制新的认识高血压新定义：AHP的含义新的治疗方案H型高血压,我国高血压发病的特点,1. 发病率逐年增加 59年(5%)，79年(7.9%)，91年（11.26%），04年（18.8%） 2. 与遗传因素相关的高血压大约占50% 这部分高血压是否发病也与暴露的环境因 素密切相关。3. 发病率受环境因素影响明显 饮食习惯（高盐、高脂）、生活方式（体力活动少）、精神压力、超重、烟酒、 农村人口城市化、环境温度（寒冷季节）,在我国高血压存在患病率高、死亡率高、残疾率高的“
2、三高”知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点。2004年10月12日国务院新闻办新闻发布“中国居民营养与健康状况调查报告”：我国成人高血压患病率为18.8%，估计全国现患病人数为1.6亿，比1991年增加7000多万，人群高血压知晓率、治疗率和控制率仅为30.2%、24.7%和6.1%,3. 发病年龄趋于年轻化 8城市，9400名35岁人群表明： 35-40岁，发病率为22%， 65岁为68% 随着人口结构的变化，这一趋势更加明显4.高血压所致的主要并发症与西方国家不同 我国：脑卒中 致残率高，死亡率高 欧美：冠心病、急性心肌梗塞（AMI）5. 三低 现象严重 知晓率低、服药率低、控制率低
3、,内容,我国的高血压发病特点发病机制新的认识高血压新定义：AHP的含义新的治疗方案H型高血压,高血压发病机制 40年代 Irvine H.Page 提出的 Page Mosaic 理论奠定了 现代高血压发病机制研究的模式 早期模式 现代模式 ,高血压病是环境和遗传相互作用所致的多基因多因素疾病 基因2 基因3 基因1 基因4 环境因素1 血压 环境因素2 年龄 性别 体量指数多基因：各种参与血压及神经体液因子调节的基因， 关键致病基因，相关微效基因多因素：各种影响心血管系统结构及功能的环境因 素，可控制环境因素，不可控制环境因素,高血压患者临床评价,评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损
4、害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L 糖尿病早发心血管病家族史 （发病年龄男55岁，女177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,和,动态血压相关定义,更加重视动态血压监测,高血压患者心血管风险水平分层,糖尿病定义为很高危,动态血压监测的临床指征,诊断有明显较大波动患者怀疑单纯性诊所高血压患者有低血压发作症状患者
5、顽固难治性高血压患者,1. 病因诊断：原发性、继发性2. 分级诊断 3. 临床并发病诊断4. 高血压病理及功能诊断5. 心血管危险分层 判定高血压病高血压级心脏扩大心功能级极度高危组,新诊断标准的初步应用,内容,我国的高血压发病特点发病机制新的认识高血压新定义：AHP的含义新的治疗方案H型高血压,VHP概念源自ACC（美国心脏病学会）,Vascular disease, hypertension, and prevention: “from endothelium to clinical events”Hirsch J Am Coll Cardiol.2003; 42: 377-379.,Va
6、scular Disease, Hypertension, and PreventionCarl J. Lavie, MD, FACC J Am Coll Cardiol. 2004 Jul 21;44(2 Suppl A):19A-22A,VHP概念,Vascular diseaseHypertensionPrevention将血管疾病(Vascular disease)、高血压(Hypertension)和预防(Prevention)三者作为一个整体来对待,Hirsch AT, Folsom AR. Circulation 2004; 110:2774,高血压新定义,2005年ASH（美国
7、高血压学会）会议上，ASH Writing Group提出了高血压的新定义,新的定义结合了有无危险因素、疾病早期的标记物和靶器官损伤更准确地说明了由高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常,-ASH president Thomas D. Giles,无论VHP还是高血压新定义都是建立在严密检测血压的基础上,在“VHP”中,其中共同的交叉点虽是内皮功能,最易被检测出的是高血压,其首要任务是在医院的各层多个相关学科里强调对血压的重视在心内科、神经科和内分泌科等密切相关的科室还应加强对高血压(或)血压正常高值患者的高血压防治的宣教和随访,摘自2005年8月18日中国医学论坛报,VHP从内皮到临
8、床事件,动脉粥样硬化的分子生物学,内皮调节分子表达的改变,内皮功能的改变(体外),动脉功能的调节,血流介导的血管舒张 改变或内膜-中层厚度（IMT）增加,内皮功能或动脉结构改变 （体内),确定危险因素,亚临床疾病：危险标记物,缺血性心血管事件,血管生物学 - 基础研究,心血管流行病学 - 人群研究与临床试验,血管病理生理学 临床研究,研究方法(致病因素),研究方法(中间测定),研究方法(结果测定),Hirsch AT, Folsom AR. Circulation 2004; 110:2774,大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低,临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心
9、脑血管病发生率益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响,IHDIschemic Heart Disease,Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.,收缩压,舒张压,Usual Diastolic BP (mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI),Us
10、ual Systolic BP (mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,血压、年龄与冠心病死亡率(100万人资料分析),微小的血压差异，显著的心血管收益,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,0-5-10-15-20-25-30,卒中,CHD,心衰,总死亡,23%,15%,16%,14%, 4/3 mmHg,N20 888,主要CV事件,15%,BPLTC：降压更多与更少比较
11、,内容,我国的高血压发病特点发病机制新的认识高血压新定义：AHP的含义新的治疗方案H型高血压,高血压治疗观的演变,60年代 认识到高血压是心血管病的危险因素 治疗恶性和重度高血压有益处70年代 实现现代高血压药物治疗，并认识到治疗 中度及轻度高血压的益处80年代 进行了大样本治疗试验，并推广使用了阶 梯治疗方案90年代 个体化治疗，更新了治疗高血压的目标,目标：最大限度地降低心血管病死亡和病 残的总危险性 策略：全面评估患者的危险谱，并确定治 疗方案 方法：药物+非药物治疗,现代高血压治疗观,新的高血压治疗方案（JNC-VI）,血压分期 正常高限 期 、期 （mmHg） (130-139/85
12、-89) (140-159/90-99) (160/100) A组 （无危险 因素 改善生活方式 改善生活方式 药物治疗 及靶器官损害） （可达12个月） B组 （1个以上危险因 素，不包括糖尿病，改善生活方式 改善生活方式 药物治疗 无靶器官损害） （达6个月） C组（有靶器官损害， 有糖尿病，有或无 药物治疗 药物治疗 药物治疗 其他危险因素）,高血压的非药物治疗, 限盐的问题 体重:BMI=体重/身高2 正常BM125, 超重27 节制饮酒: male2030mg female1020mg 复合饮食: 多食水果、蔬菜、纤维素 不饱和脂肪、减少脂肪摄入 适当运动：30分钟/天 心理调节：保
13、持平稳的心态 其他措施：生物反馈,降压药选用原则, 小剂量，逐渐增加剂量 平稳降压 联合用药 效价比合理,影响血压升高的多元因素,血压 ,直接机制(自动调节),肾上腺素能机制(，),盐机制(氯化钠),体液/激素机制(血管紧张素II 去甲肾上腺素内皮素),ARB+HCTZ是合理的降压联合治疗方案之一,新指南肯定钙拮抗剂在联合方案中地位,JSH 2004,JSH2009 guideline.Hypertension Research (2009) 32, 6102009 ESC report.,2009ESC会议对联合用药的建议,联合治疗的临床益处,通过干预多种升压机理，提高降压疗效以较低剂量联合
14、减少不良反应，甚至抵销不良反应增强逆转靶器官损害的效果,利尿剂 b-阻滞剂 ACEICCB ARB,多数患者需要联合治疗,DBP 目标(mmHg),抗高血压药物的数量,1,2,3,4,UKPDS,85,ABCD,75,MDRD,92,HOT,80,AASK,92,平均3.2 个药物,MAP 目标(mmHg),研究,研究,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646661.,循证医学证据提示：不同的CCB心脑血管保护作用存在差异？,1.Lancet 2004; 364: 84957 2.Lancet 2000; 356: 36672 3.Journal
15、 of Hypertension 2005, 23:21572172 4.Circulation. 1995,92: 1326,降压可以带来明显的心脑血管保护作用,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,VALUE: 根据1个月内降压结果分析,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者*(n = 9 336),非早期降压有效患者(n = 5 663),Odds Ratio 9
16、5% CI,*Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month.*P 0.05; P 0.01.,Pooled Treatment Groups,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,危险因素阶段,靶器官损害阶段,临
17、床疾病阶段,疾病终末阶段,高血压其它危险因素,颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚,心绞痛心肌梗塞脑卒中肾脏损害,心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡,内皮功能紊乱是常见心脑血管疾病起始的标志,内容,我国的高血压发病特点发病机制新的认识高血压新定义：AHP的含义新的治疗方案H型高血压,我国高血压患者多为H型高血压,高血压分为原发性与继发性。原发性高血压，又称高血压病，占高血压病人的90%以上，特殊类型高血压，如盐敏感性高血压、白大衣性高血压、H型高血压。,定义,在我国高血压病人中91%的男性与63%的女性，平均75%伴有血浆HCY升高，这一现象引起专家们的普遍关注，一般认为空腹
18、血浆半胱氨酸水平在5-15umm/L，平均水平为16umm/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。,引起HCY升高的原因与危害,1.原因：蛋氨酸摄入过多，即动物蛋白摄入过多；维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足密切相关；肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍；甲状腺功能减退；与遗传代谢有关。2.危害：HCY是甲硫氨酸的中间代谢产物，它对血管内皮细胞产生毒性作用，引起血管内皮功能紊乱或危害、脂质过氧化，并增高血中血小板的粘附性，从而导致动脉硬化斑块的形成。刺激动脉平滑肌细胞过度增长，干扰血管平滑肌的正常功能，促进平滑肌老化、组织纤维化及变硬，致动脉粥样硬化，导致
19、心脑血管疾病剧增,高血压合并高同型半胱氨酸血症，是卒中最重要的危险因素,血同型半胱氨酸升高5umm/L,卒中风险增加59%；同型半胱氨酸降低3umm/L，可减少卒中风险约24%。高同型半胱氨酸人群中风危险增加了87%。我国高血压人群伴HCY的比率很高，而脑卒中发生率还在以每年8.7%的速度增加，预计到2020年我国每年新发现脑卒中的病人将由现在的200万增至370万,总 结-Brother 兄弟,B Blood Pressure 血压R Risk Factors 危险因素O Organ Damage 靶器官损害T Treatment 治疗He Health Education 健康教育R Re
20、search 研究,中国高血压防治指南(2010年修订版)修订要点及特色,指南修订的概况,卫生部疾控局委托高血压联盟(中国)、国家心血管病中心对2005版高血压指南进行修订2009年2月18日卫生部心血管病防治中心和中国高血压联盟在北京召开指南修订新闻发布会2009年4月开始正式修订工作，近100位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿2011年5月15日更新版指南主要内容在北京发布,努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率：坚持预防为主，防治结合的方针提出符合符合我国人群特点的防治策略从控制危险因素、早诊早治和患者规范化管理入手加强对公众的健康教育和高血压的社区防治,指南修订修订的主要宗旨,具
21、有中国特色的高血压指南,遵循我国近年来心血管病流行病学研究；引用中国独立组织的和中国参与的高血压大规模随机临床试验结果；采用符合中国现状的心血管危险分层，并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后；提出了高血压控制的标准目标和基本目标；,中国高血压人群的特点,绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中,中国独立进行的临床试验,Syst-China, STONE, CNIT, FEVER, CHI
22、EF, PATS,中国参与的国际临床试验,PROGRESS, HYVET, ADVANCE， ONTARGET,不同人群中的临床试验,老年人：HYVET, Syst-China, STONE 卒中史：PATS, PROGRESS, ProFESS， ONTARGET 冠心病：TIBET, APSIS, TIBBS, HOPE, EUROPA, ONTARGET, ALLHAT糖尿病：UKPDS, ADVANCE, ACCORD, ONTARGET,指南中引用的大型临床试验,我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治
23、疗高血压患者，可降低脑卒中风险； PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险。我国参加的PROGRESS，HYVET，ADVANCE大型试验结果，治疗脑卒中后， 老老年高血压，糖尿病患者有益。CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。,我国高血压临床研究的证据,高血压的诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况,分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159
24、 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10mol/L,心血管危险因素,中国高血压防治指南2010修订版,注：黄色字体为新增或改变 ； 删去：缺乏体力活动、CRP,各国指南心血管危险因素比较,高血压治疗策略的转变,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干
25、预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用
26、，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,血压目标,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,2010年
27、中国高血压防治指南9项要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,73,谢谢！,
