1、甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,泰山医学院济南临床学院普外科王辉,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,胚胎学,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,起源：内胚层发生时间：4-7周起源部位：原始咽正中分叶：第1、2咽囊平面遗迹：舌盲孔畸形：异位甲状腺 甲状腺缺如 甲状舌骨囊肿 甲状腺形态异常,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺解剖与生理概要,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,位置：颈前侧甲状软骨下方至第六气管环的气管两旁，分左、右两叶，中间以峡部相连。峡部一般位于第2、3、4气管环前，偶或缺如，少数自峡部(偏左侧较多)发出一锥状叶，多较短，亦可向上达至舌骨。成人甲状腺约重20-30g。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺被
2、膜：内层称甲状腺固有膜(真被膜)外层称甲状腺外被膜(假被膜)，较厚固定于环状软骨和气管软骨环上，环状软骨两层被膜间有疏松结缔组织，手术分离时应在此二层间进行。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺的血供：两对动脉，甲状腺上动脉：颈外动脉，向下内方走行，于近甲状腺上极时分为前、后与峡部三支。甲状腺下动脉：锁骨下动脉的甲状颈干，向上内方走行，在达甲状腺下极时分成上、下两支，上支行至甲状腺被膜中l3处与甲状腺上动脉的后支相吻合；,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺静脉：甲状腺上静脉：流入颈内静脉甲状腺中静脉：有时较细或缺如，注入颈内静脉；甲状腺下静脉：甲状腺下静脉向下走行注入无名静脉。甲状腺的血管与食
3、管、喉、气管的血管互相吻合，形成丰富的血管网。故行甲状腺手术时应重视止血。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺神经：喉上神经：起自迷走神经，内侧感觉支分布于喉粘膜上。外侧支运动支，分布于环甲肌，音调降低，发音无力。喉返神经：起自迷走神经，左、右侧喉返神经在甲状腺背面走行于两侧的气管食管沟内，至环甲关节处分前、后两支。前支分布于声带的内收肌，损伤后致声带外展，声音嘶哑；后支分部于声带的外展肌，损伤后致声带内收。单侧喉返神经损伤，使病人声音嘶哑，如双侧喉返神经损伤可导致呼吸困难乃至窒息。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断
4、,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,功能：合成、分泌和贮存甲状腺素，参与人体的生长、发育与代谢。它不仅能加速细胞的氧化率，全面增高人体的代谢，同时也促进入体蛋白质、糖类和脂肪的代谢。其功能活动与人体各器官、各系统的活动及外部环境相互联系和影响，也与大脑皮质-下丘脑-腺垂体(垂体前叶)系统呈反馈性的控制和调节关系。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,诊断颈部肿块较易发现，但要明确其性质较为困难。正确的诊断要根据肿块的部位，再结合病史、临床表现和检查资料来进行分析和判断。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺外肿块or 甲状腺肿块甲状腺外肿块 慢性淋巴结炎 甲状舌骨囊肿 淋巴结核 恶
5、性淋巴瘤 转移肿瘤,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,病史 询问病人年龄，肿块发生时间，最早发病部位，发展速度和全身症状等。 (1)先天性畸形：多发生10岁以下的小儿，病程长，多年可无明显变化和全身症状。 (2)恶性肿瘤：原发性或转移性，多在无意中或体检时发现， (3)急性炎性肿块：起病急，病程短，发展快，红、肿、热、痛及全身发热，白细胞升高等。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,体检 (1)视诊：注意肿块的部位、大小、形状，局部皮肤颜色，有无血管充盈，活动颈部和作吞咽动作时肿块有无移动和受影响。(2)触诊：是最重要检查方法。是否光滑，活动度，有无压痛、搏动和震颤以及肿块与颈总动脉的关系。恶性肿瘤：质地硬
6、，固定，不光滑，无压痛。炎性肿块：不同程度的红、肿、热、痛及全身发热。动脉瘤：有扩张性搏动和颤动感。甲状腺肿块或甲状舌管囊肿：随吞咽动作而上下移动。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,辅助检查：血常规甲状腺功能测定B超CTMRI,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺肿块,22甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺肿块,良性肿块,恶性肿块,良性肿瘤,增生性疾病,炎症,甲状腺癌,甲状腺腺瘤,单纯性甲状腺肿,结节性甲状腺肿,原发性甲状腺功能亢进,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（乔本氏病）,急性、亚急性甲状腺炎,乳头状癌、滤泡状腺癌未分化癌、髓样癌,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,单纯性甲状腺肿 病因 单纯性甲状腺肿是甲状腺
7、素缺乏后的反应，碘的缺乏是其主要因素。其病因可归纳以下三类。 1甲状腺素原料(碘)的缺乏 多因高原、山区土壤中的碘盐被冲洗流失，致饮水和食物中的含碘丝不足引起。若未及时治疗，即形成结节性甲状腺肿。 2甲状腺素需要量的激增 如青春发育期、妊娠、哺乳期和绝经期前妇女，也可发生轻度的弥漫性甲状腺肿大，这是人体对甲状腺素的需要量暂时性的增高所致，故又称生理性甲状腺肿。 3甲状腺素生物合成和分泌的障碍 如久食含有琉腮的白菜、萝L及过氯酸盐、硝酸盐、磺胺类药均能阻止甲状腺素的生物合成。另外，某种先天性缺乏合成甲状腺素的两(如过氧化酶、蛋白水解酶)，也可引起血中甲状腺素的减少，促使甲状腺肿大。,甲状腺肿块的
8、诊断和鉴别诊断,临床表现 1、甲状腺肿块：甲状腺有不同程度的肿大，可随吞咽活动而上下移动。早期两侧甲状腺呈弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，以后可在一侧或两侧甲状腺上出现不对称的大小不等的结节。囊肿样变的结节可并发出血，结节可在短期内很快增大，并有局部疼痛。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,2、压迫症状： 压迫气管：气管移位、弯曲、狭窄，甚至呼吸困难。压迫喉返神经：声音嘶哑。压迫颈深静脉，胸骨后甲状腺肿，头、颈部静脉血回流障碍，出现面部青紫、肿胀及颈部和上胸部表浅静脉扩张。压迫颈交感神经节：霍纳(Horner)综合征，即患侧瞳孔缩小，上限险下垂，头面和颈部不出汗。结节性甲状腺肿：可继发甲状腺功能
9、亢进,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺炎急性(化脓性)甲状腺炎亚急性(非化脓性)甲状腺炎慢性甲状腺炎,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,(一)急性化脓性甲状腺炎 病原菌：葡萄球菌、链球菌和肺炎双球菌，口腔或颈部化脓性感染引起。临床表现：甲状腺肿大，疼痛并波及耳、枕部。严重时可引起压迫症状：如气促、声音嘶哑、吞咽困难等。可出现发热，白细胞升高，局部化脓。治疗：早期冷敷，晚期热敷，抗生素，有脓肿形成后应作切开引流，由于腺组织的坏死和脓肿形成，治愈后可引起甲状腺功能减退。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,(二)亚急性(非化脓性)甲状腺炎 又称de Quervain甲状腺炎，巨细胞性甲状腺炎病因：继发于上呼吸
10、道感染或流行性腮腺炎后，可能是病毒感染，破坏了部分甲状腺滤泡，释放出胶体。临床表现：甲状腺肿大，压痛，疼痛常波及患侧耳、枕部，在吞咽时加重。亦可有发热，血沉加快，但白细胞计数正常。病程一般为3个月左右。治疗：以激素治疗为主，强的松，5-10mg，qid，治愈后甲状腺功能多不成退。但易复发，可再用强的松，同时加用甲状腺素片，多有较好效果。抗生素对无效。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称Hashimoto甲状腺炎，桥本甲状腺炎。病因：自体免疫性疾病。临床表现：常为年龄较大的妇女，病程长，发展缓慢。甲状腺逐渐增大，腺体与周围组织、器官无粘连，不累及喉返神经，淋巴结不肿大，借此
11、可与甲状腺癌相鉴别。本病患者约50以上甲状腺功能减退。血沉增快，血清白蛋白降低，丙种球蛋白升高；基础代谢率及放射性碘摄取量减少，这些均对诊断有价值。诊断困难时，可行细针穿刺话组织检查，也可用甲状腺制剂进行治疗性诊断。治疗：不宜手术治疗，强的松，甲状腺素,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺腺瘤 最常见的甲状腺良性肿瘤。分为滤泡状和乳头状两种，前者较多见。多发生于甲状腺的一叶内，单发，多见于40岁以下的妇女。腺瘤周围有完整的包膜，无疼痛也无压痛，质地中等，表面光滑，可随吞咽上下移动。乳头状聂腺瘤有时可因凳壁血管破裂而发生囊内出血，致肿瘤体积在短时期内迅速增大，局部出现胀痛。,甲状腺肿块的诊断和鉴别
12、诊断,甲状腺腺瘤与单纯性结节性甲状腺肿在临床上不易鉴别。但有两点可供鉴别参考：甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿的流行地区；甲状腺腺瘤经数年或更长时间，仍保持单发性结节，而结节性甲状腺肿经过一段时间后单发性结节可演变成多发性结节。在病理上二者的区别较明显：即腺瘤周围有完整的包膜，其周围组织正常，二者界限清楚；结节性甲状腺肿无完整包膜，与周围组织界限不清。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,因甲状腺瘤可引起继发性甲亢(约20)和恶性变（约10)，故原则上应早期手术治疗。手术时应行含瘤体在内的甲状腺大部分切除术；切除标个应立即送冷冻切片检查(无此条件者可行患侧腺叶全切除术)，以明确有无恶变，并确定是否行根
13、治性手术；另外，手术中应探查对侧甲状腺有无病变。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺功能亢进 病因 尚未明确，以往认为是中枢神经和下丘脑的长期兴奋，引起垂体前叶与甲状腺之间动态平衡的失调，使促甲状腺素(TSH)的分泌过多。目前认为原发性甲亢是一种自体免疫性疾病。对继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因，目前也未能完全明确。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,临床表现 (1)甲状腺肿大，多为弥漫性对称性，但一般不引起压迫症状。触诊时可有震颤，听诊时可有血管杂音。 (2)眼：典型者为双侧眼球突出，眼裂增宽和瞳孔扩大。 (3)自主神经；交感神经过度兴奋，如多言语，性情急躁，易激动，失眠，手抖，怕热，易出汗，说明
14、血管舒缩功能异常的兴奋。 (4)循环系统：搏动强，心率快，脉压差增大。 (5)基础代谢：显著增高，食欲亢进，但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低；另有停经、阳萎和腹泻等症状。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,特殊检查 (1)基础代谢率测定：基础代谢率()(脉率十脉压)-111。 (2)放射性碘摄取试验：正常时甲状腺24小时内摄碘量为总量的30-40，甲亢时为70-80，而功能减退时少于20。 (3)血清T3、T4含量的测定：对诊断甲亢是有肯定价值的，T3对甲亢的诊断具有较高敏感性。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,治疗 甲状腺大部(次全)切除术仍为目前治疗甲亢的常用而有效的疗法，手术治愈率高达90一
15、95。但手术治疗仍有一定的危险性和一些难以处理的并发症。手术后甲亢复发率约5，甲状腺大部分切除术，一般需切除腺体的85-90同时要切除甲状腺峡部，每侧所残留腺体若成人拇指末节大小为宜。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺次全切除术体位及切口,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,颈阔肌下游离显露及结扎颈前静脉切开颈白线并游离,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,切断颈前肌结扎甲状腺上血管,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,结扎、切断甲状腺中静脉,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,结扎、切断甲状腺下静脉 包膜内结扎、切断甲状腺下动脉分支,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,分离峡部后方 钳夹、切断、结扎峡
16、部,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,沿腺体后侧切线夹钳 沿血管钳前侧楔形切除腺体大部，保留腺体后部,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,对拢缝合切缘 缝合甲状腺前肌群,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺癌 病因：甲状腺癌发生的原因至今不明，有人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,临床表现：发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼硷下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。
17、局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。髓样癌常是家族性疾病，病人可同时有其他内分泌腺疾病（嗜铬细胞瘤和或甲状旁腺增生或肿瘤），由于癌肿产生5羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,诊断：儿童及男性发现甲状腺结节，应高度怀疑有癌症可能。儿童时期发现的甲状腺结节，约50为甲状腺癌，而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的较女性高2倍。如甲
18、状腺结节增长较快，检查肿物其表面不光滑，质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、Horner氏综合症等，有时出现颈部淋巴结肿大。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,甲状腺同位素扫描：冷结节约1020为癌肿，。颈部X线平片：气管有无移位和受压情况，甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现。穿刺细胞学检查：有助于鉴别肿瘤的良恶性，但有一定假阴性及假阳性率。病理切片检查：最后确诊，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,治疗手术治疗：内分泌治疗：甲状腺素放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，131碘放射治疗主要用于治疗可浓集碘的转移性病灶，也可用于治疗不能手术和或手术切除不完全的原发癌。131碘放疗对分化好的甲状腺癌有效，尤其适用于滤泡状腺癌，,甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断,谢谢！,
