1、,第十章 颅脑疾病病人的护理,授课：刘爱侠,颅内压增高,1,颅脑损伤,2,Contents,目,录,目的要求,第一节 颅内压增高,概要,1.颅内压（ICP）颅腔内容物对颅腔的压力,第一节 颅内压增高,（1）颅腔,成人14001500ml,第一节 颅内压增高,（2）颅腔内容物,脑组织,脑脊液,血液,第一节 颅内压增高,2. 颅内压的调节,脑组织：几乎无调节作用脑脊液：主要因素（仅占颅内容积10%）血液：血管舒缩，调节迅速临界点：5,第一节 颅内压增高,3. 颅内压增高,持续2.0kPa (200mmH2O)正常值：成人：0.72.0kPa (70200mmH2O)儿童：0.51.0kPa (50
2、100mmH2O),第一节 颅内压增高,【病因及发病机制】,颅腔内容物的体积增大 脑组织 (脑水肿)脑脊液 (脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）颅内占位性病变: 血肿、肿瘤、脓肿等颅腔的容积变小:先天性畸形、凹陷性骨折,第一节 颅内压增高,【病理生理】,颅内压增高的后果脑血流量减少：脑组织缺血缺氧加重脑水肿ICP脑疝：脑组织移位压迫脑干抑制循环和呼吸中枢两者最终导致呼衰,是颅内压增高的危象，死亡主因,第一节 颅内压增高,【临床表现】,1.颅内高压三主征2.意识障碍3.库欣反应：早期BP ,P ,R (二慢一高)失代偿后BP，脉搏细弱，呼吸不规则4.脑疝的表现,第一节 颅内压增高,颅内压增高三主
3、征,第一节 颅内压增高,脑 疝,(1)枕骨大孔疝,严重颅内压增高压迫颈部神经根：枕部疼痛、颈项强直及强迫头位压迫延髓生命中枢：呼吸和循环障碍发生较早早期可呼吸骤停而死亡瞳孔及意识改变晚,第一节 颅内压增高,(2)小脑幕切迹疝,颅内压增高三主征进行性意识障碍：嗜睡浅昏迷深昏迷压迫症状：动眼N：患侧瞳孔散大（早期缩小）脑干：生命体征紊乱锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性,第一节 颅内压增高,【辅助检查】,CT：首选MRI脑血管造影X线腰椎穿刺,第一节 颅内压增高,CT,MRI,亚急性期脑出血,禁忌：心脏起搏器体内留有金属异物,脑血管造影,注入造影剂,腰椎穿刺,颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝,
4、【处理原则】,处理原发病手术去除占位性病变脑积水者，行脑脊液分流术降低颅内压 病因不明或暂时不能去除病因限制液体入量应用脱水剂、利尿剂和糖皮质激素冬眠低温疗法对症处理,第一节 颅内压增高,【护理诊断】,脑组织灌注异常液体不足疼痛潜在性并发症 脑疝,第一节 颅内压增高,【护理措施】,第一节 颅内压增高,（一）一般护理,体位：平卧，抬高床头15 30 给氧 饮食与补液： 频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎 控制液体摄入量，2000ml/日4. 生活护理,第一节 颅内压增高,（二）病情观察,意识：意识障碍的程度-反映脑损伤的轻重分级：清醒-嗜睡-浅昏迷-中昏迷-深昏迷 Glasgow昏迷评分法,第一节
5、 颅内压增高,最高15分，意识清醒；8分，昏迷；最低3分，脑死亡,Glasgow昏迷评分法,2. 瞳孔：是否等圆、等大对光反应灵敏度 肢体功能：肌力自主活动阳性病理征,第一节 颅内压增高,生命体征：测量顺序：RPBP注意T变化：伤后早期出现中等程度发热组织创伤反应伤后即发生高热中枢性高热伤后数日T升高合并感染注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高,第一节 颅内压增高,第一节 颅内压增高,（三）预防颅内压骤升休息 确保呼吸道通畅 吸痰时注意：管径细 、动作轻、彻底有效吸痰避免剧烈咳嗽和便秘,禁高压灌肠及时控制癫痫发作,（四）对症护理,高热：有效降温，必要时
6、冬眠低温疗法 头痛：止痛剂 （禁用吗啡和哌替啶） 躁动：寻找原因，适当镇静，忌强制约束,第一节 颅内压增高,（五）脱水、激素治疗的护理,准确记录24h出入量定时监测血电解质按医嘱给药，加强观察及护理,第一节 颅内压增高,(六）脑疝的急救与护理,保持呼吸道通畅、给氧 快速静脉输入甘露醇、速尿等 密切观察呼吸、心跳及瞳孔的变化 做好紧急术前准备 呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸,第一节 颅内压增高,（七） 脑室引流的护理,引流管放置目的：引流血性脑脊液减轻脑膜刺激症减少蛛网膜粘连术后早期控制颅内压引流袋高于侧脑室10-15cm引流量500ml/d,第一节 颅内压增高,（七） 脑室引流的护理,无
7、菌操作，妥善固定，保持通畅观察并记录量、颜色、性状每日更换引流袋、更换时夹管防CSF逆流引流时间 5-7天，开颅手术3-4天拔管前试行抬高或夹闭引流管,第一节 颅内压增高,第一节 颅内压增高,（八）冬眠低温疗法的护理使用：先静脉给予足量冬眠药物，进入昏睡状态再物理降温停止：停物理降温停药体温自然回升,单人房，光线宜暗，室温18-20,降温速度：每小时下降1理想温度：肛温3234复温：不可过快，以防颅内压反跳严密观察病情变化: 意识、 瞳孔、神经系统及生命体征。收缩压100次/分，呼吸减慢，终止治疗并发症护理 肺部并发症 低血压 冻伤 角膜炎饮食：输入液体1500ml,鼻饲液温度等同当时体温,心
8、理护理,及时发现其行为和心理异常帮助病人和家属接受疾病带来的改变,健康指导,心理指导,康复训练,第二节 颅脑损伤,神经外科急诊最常见仅次于四肢损伤致残率及致死率均居首位,分类,头皮损伤,颅骨骨折,脑损伤,一、头皮损伤,（一）头皮血肿 皮下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,1. 皮下血肿,位于皮层与帽状腱膜间不易扩散、范围较局限局部肿胀、质软触之有凹陷感张力大，压痛明显,2. 帽状腱膜下血肿,位于帽状腱膜和骨膜间易扩展，可蔓延至全头出血量可多达数百毫升,3. 骨膜下血肿,位于骨膜和颅骨外板间不超过颅缝,【治疗要点】,较小血肿：12周左右多能自行吸收较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎感染血肿：切开引流
9、,（二）头皮裂伤,头皮血管丰富出血较严重抗感染力强,【治疗要点】,加压包扎止血伤后23日以上的伤口，也可清创,（三）头皮撕脱伤,头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重，出血多，可发生休克（低血容量性休克、神经源性休克）,【急救】,无菌敷料覆盖，加压包扎 撕脱的头皮包好备用 争取在12小时内清创,【治疗要点】,血管吻合，头皮再植植皮,头皮损伤-【护理措施】,病情观察（尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤）创面护理控制感染心理护理,二、颅骨骨折病人的护理,提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高,【分类】,部位颅盖/颅底骨折形态线形/凹陷性骨折与外界是否相通开放性闭合性,【临床表现】,1. 颅盖
10、骨折：常合并头皮损伤2. 颅底骨折：常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏,颅底骨折的表现,颅前窝骨折 颅中窝骨折,【诊断检查】,X线约3050显示骨折线CT扫描,【治疗要点】,颅盖骨折线性-不需特殊处理凹陷性-如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复 颅底骨折脑脊液漏1个月时，应予手术修补硬脑膜 开放性骨折应予抗生素预防感染,【护理诊断】,知识缺乏：缺乏脑脊液外漏的护理知识 潜在并发症：颅内出血、颅内感染,【护理措施】,病情观察脑脊液外漏的护理-预防颅内感染绝对卧床休息，头部抬高1530 一早三禁早期应用抗生素及TAT禁堵塞、冲洗鼻腔或外耳道禁用力咳嗽，擤鼻禁腰穿,包括脑膜
11、、脑组织、脑血管和脑神经的损伤,三、脑损伤,1. 开放性和闭合性脑损伤,闭合伤：脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损,2. 原发性和继发性脑损伤,原发性：暴力作用时立即发生，如脑震荡、脑挫裂伤 无需开颅手术，预后取决于伤势轻重继发性：伤后一定时间出现，如脑水肿、颅内血肿 往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系,1.脑震荡一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变短暂意识障碍逆行性遗忘头晕头痛、恶心呕吐,【临床表现】,2.脑挫裂伤脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤 意识障碍 ICP增高：呕吐，头痛 生命体征紊乱 脑膜刺激症：头痛、恶心、呕
12、吐、颈项强直 定位症状：偏瘫，失语等,3. 颅内血肿,按解剖部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿,按血肿形成时间特急性 3w,（1）硬脑膜外血肿,血肿位于颅骨与硬脑膜之间,【临床特点】,常伴颅骨骨折、头皮可见外伤痕迹有 “中间清醒期”ICP 升高肢体瘫痪（血肿压迫所致的神经局灶症状和体征）,急性硬膜外血肿CT扫描,（2）硬脑膜下血肿,血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,【临床特点】,症状类似硬脑膜外血肿“中间清醒期”不明显颅内压增高,急性硬膜下血肿CT扫描,（3）脑内血肿,血肿位于脑实质内,【临床特点】,意识障碍时间长ICP明显升高伤情变化快，易发生脑疝,急性脑内血肿 CT扫描,【处理原则】,脑震荡:
13、卧床休息12周，适当镇静、镇痛脑挫裂伤：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症重度-减压术或局部病灶清除术颅内血肿一经确诊立即手术清除,【护理诊断】,意识障碍清理呼吸道无效体温过高营养失调（低于机体需要量）潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、癫痫、压疮等,【护理措施】,（一）急救护理保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录,（二）病情观察,1.意识2.瞳孔3.神经系统体征原发-受伤当时即刻出现，相对平稳继发-伤后逐渐出现，进行性加重4.生命体征5.其他有无CSF漏、呕吐及呕吐物的性质有无颅内压增高表现或脑疝先兆,（三）治疗配合,降低颅内压应用抗生素，防治颅内感染对症支持治疗,复习与思考,名词解释：脑疝 P124颅内压增高征 P123颅高压三主征 P124逆行性健忘 P132填空：头皮损伤分为 、 、 。,刘爱侠,
