1、文件编号： CY-QMP-8-05版 序：A/O临床检验诊断学标准化实验室管 理 规 范 文 件生效日期：2008 年 5 月 30 日责任部门：检验科 页 码： 第 1 页 共 196 页修改次数 修 改 单 号 修改内容 修改人 日期 一、检验科检测项目标准操作规程（见附录）A、临检室A1、血常规检验标准操作规程A2、嗜酸性粒细胞直接计数标准操作规程A3、红细胞沉降率测定标准操作规程A4、血型鉴定标准操作规程A5、尿常规标准操作规程A6、一小时尿沉渣计数标准操作规程A7、尿乳糜定性检查标准操作规程A8、大便常规标准操作规程A9、虫卵及包囊浓缩检查标准操作规程A10、隐血试验标准操作规程A1
2、1、脑脊液检验标准操作规程A12、浆膜腔积液检查标准操作规程A13、精液检查标准操作规程A14、前列腺液检查标准操作规程A15、阴道分泌物检查标准操作规程A16、胃液检查标准操作规程B、生化室B1、血氨测定标准操作规程B2、17-KS 测定标准操作规程B3、17-OH 测定标准操作规程B4、VMA 标准操作规程B5、Insulin Autoantibadies(IAA) 胰岛素自身抗体标准操作规程B6、Islet Cell Autoantibodies (ICA) 胰岛细胞自身抗体标准操作规程B7、脯氨酸肽酶测定(Prolidase Test Kit) 标准操作规程B8、I 型糖尿病检测（诊断
3、酶联试剂盒）标准操作规程B9、血清 胶原蛋白（PANASSAY C）标准操作规程B10、血清蛋白电泳标准操作规程B11、 N-乙酰葡萄糖苷酶(NAG) 标准操作规程B12、腺苷脱氨酶(ADA) 标准操作规程B13、尿肌酸测定标准操作规程B14、肌钙蛋白(TNT)测定标准操作规程B15， 肿瘤相关物质测定标准操作规程 文件编号： CY-QMP-8-05版 序：A/O临床检验诊断学标准化实验室管 理 规 范 文 件生效日期：2008 年 5 月 30 日责任部门：检验科 页 码： 第 2 页 共 196 页修改次数 修 改 单 号 修改内容 修改人 日期 C、免疫室、发光、放免室C1、HAVAbI
4、gM 标准操作规程C2、PreS1 标准操作规程C3、HBSAg 标准操作规程C4、HBSAb 标准操作规程C5、HBEAg 标准操作规程C6、HBcAb 标准操作规程C7、HBcAbIgM 标准操作规程C8、HCVIgG 标准操作规程C9、HCVIgM 标准操作规程C10、 HDVAg 标准操作规程C11、 HDVIgG 标准操作规程C12、 HDVIgM 标准操作规程C13、 HEVAbIgG 标准操作规程C14、 HEVAbIgM 标准操作规程C15、 HGVAb 标准操作规程C16、 TTV-IgG 标准操作规程C17、寒冷凝集反应标准操作规程C18、 ENA 多肽抗体谱标准操作规程C
5、19、 ANA 标准操作规程C20、 ds-DNA 标准操作规程C21、幽门螺杆菌抗体标准操作规程C22、嗜异性凝集试验标准操作规程C23、肥达氏反应标准操作规程C24、胰岛素测定标准操作规程标准操作规程C25、 C 肽测定标准操作规程标准操作规程C26、胰高血糖素测定标准操作规程标准操作规程C27、 1-微球蛋白测定标准操作规程C28、 2-微球蛋白测定标准操作规程C29、 THP-蛋白测定标准操作规程C30、抗 TG，TM 抗体测定标准操作规程C31、抗 INS-抗体测定标准操作规C32、人 III 型前胶原放射免疫测定标准操作规程C33、逶明质酸放免测定标准操作规程文件编号： CY-QM
6、P-8-05版 序：A/O临床检验诊断学标准化实验室管 理 规 范 文 件生效日期：2008 年 5 月 30 日责任部门：检验科 页 码： 第 3 页 共 196 页修改次数 修 改 单 号 修改内容 修改人 日期 C34、 型胶原放免测定标准操作规程C35、内皮素放免测定标准操作规程C36、肺肿瘤标记 CY21-1 放免测定标准操作规程C37、 T3 T4 TSH FT3 FT4 测定标准操作程序（SOP）C38、 AFP、 CEA、Fer、BR、OV、GI、PSA、 fPSA，Ca-125，Ca-199，Ca-153 测定标准操作程序（SOP ）C39、 HCG、PRL 、FSH、LH、
7、E2、P(孕酮)、T( 睾酮)测定标准操作程序（SOP）C40、铁蛋白、叶酸、VitB12 测定标准操作程序（ SOP）C41、 CKMB、cTnI、MYO 测定标准操作程序（SOP）C42、 IgE 测定标准操作程序（SOP）C43、地高辛、茶碱、皮质醇、卡马西平、苯巴比妥、 苯妥英钠，丙戊酸，安定，环胞霉素标准操作程序C44、 DPD 测定标准操作程序（SOP ）C45、过敏原测定标准操作程序D、血液、骨髓室、FCMD1、D-二聚体标准操作规程D2、3P 试验标准操作规程D3、骨髓细胞学检查标准操作规程D4、过氧化物酶(POX)染色标准操作规程D5、苏丹黑 B(SBB)染色标准操作规程D6
8、、中性粒细胞碱性磷酸积分(NAP)染色改良 GOmorI 氏钙钴法标准操作规程D7、中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色偶氮偶联法标准操作规程D8、 糖原(PAS)染色标准操作规程D9、 酯酶染色-中性非特异性脂酶 (-NAE) 染色标准操作规程D10、铁染色标准操作规程D11、酸性磷酸酶(ACP)染色标准操作规程D12、红细胞渗透脆性试验标准操作规程D13、自体溶血试验标准操作规程D14、血清酸化溶血试验(Ham 试验) 标准操作规程D15、热溶血试验(定性) 标准操作规程D16、蔗糖溶血试验(糖水试验) 标准操作规程D17、变性珠蛋白小体检查(Heinz 小体染色) 标准操作规程文件编号：
9、CY-QMP-8-05版 序：A/O临床检验诊断学标准化实验室管 理 规 范 文 件生效日期：2008 年 5 月 30 日责任部门：检验科 页 码： 第 4 页 共 196 页修改次数 修 改 单 号 修改内容 修改人 日期 D18、血浆游离血红蛋白测定标准操作规程D19、淋巴细胞亚群测定标准操作规程D20、HLA B27 / HLA B7 测定标准操作规程D21、活化细胞亚群测定标准操作规程D22、活化血小板测定标准操作规程D23、APO 2.7 测定标准操作规程D24、CD25/CD3 测定标准操作规程D25、MDR(P gP)多药耐药基因）测定标准操作规程D26、TdT(MRD 白血病
10、残留病灶)测定标准操作规程D27、血小板糖蛋白测定标准操作规程D28、CD23(Ige 低亲和力受体 )测定标准操作规程D29、CD95 / Fas 测定标准操作规程D30、FCM 试剂配制标准操作规程D31、Bcl-2 测定标准操作规程D32、ANNEXIN V 测定标准操作规程D33、P53 测定标准操作规程 D34、 链测定标准操作规程D35、CD55 测定标准操作规程D36、血小板抗体测定（PAIgG，PAIgM，PAIgA）标准操作规程D37、DNA 测定标准操作规程D38、干细胞 CD34 测定标准操作规程D39、CD34+ 细胞绝对计数标准操作规程D40、纤溶酶原激活剂抑制物（P
11、AI）活性测定(发色底物法) 标准操作规程D41、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）活性测定（发色底物法）标准操作规程D42、血管性假血友病因子(vWF)含量测定（ELISA）标准操作规程E、细菌室E1、革兰氏阴性鉴定卡及药敏卡（GNI 及 GNS 卡的操作步骤）标准操作规程E2、革兰氏阳性鉴定卡及药敏卡（GPI 及 GPS 卡的操作步骤）标准操作规程E3、酵母菌鉴定卡(YBC 卡) 标准操作规程文件编号： CY-QMP-8-05版 序：A/O临床检验诊断学标准化实验室管 理 规 范 文 件生效日期：2008 年 5 月 30 日责任部门：检验科 页 码： 第 5 页 共 196 页修改次数 修
12、 改 单 号 修改内容 修改人 日期 二、检验科工作流程图各实验室接收各类标本并核对定期检验标本特殊结果或疑难结果，报各实验室组长调整各类仪器运行状态检验分析贴条码编号，并处理标本按要求处理标本、存放当天检验标本记录仪器有关参数室内质控结果签发报告室内质量控制实验室技术主管核准质控及分析结果文件编号： CY-QMP-8-05版 序：A/O临床检验诊断学标准化实验室管 理 规 范 文 件生效日期：2008 年 5 月 30 日责任部门：检验科 页 码： 第 6 页 共 196 页修改次数 修 改 单 号 修改内容 修改人 日期 住院病人就诊检验流程送回各病房并签收各实验室检验后签发报告单检验科各
13、实验室具体实验室进行检验嘱病人按要求留取标本按有关要求抽取血液样本护士工作站打印条码粘贴穿刺标本按要求处理各类穿刺液等医生在电脑网络中申请检验项目申请、填写检验申请输入电脑网络血液 大小便签收文件编号： CY-QMP-8-05版 序：A/O临床检验诊断学标准化实验室管 理 规 范 文 件生效日期：2008 年 5 月 30 日责任部门：检验科 页 码： 第 7 页 共 196 页修改次数 修 改 单 号 修改内容 修改人 日期 门诊病人就诊检验流程大小便到医生处诊疗取回报告取回报告体液实验室或相关部门各实验室检验后并签发报告到相应科室取标本病人留取标本病人凭就诊卡到门诊抽血中心刷卡打印条码，按
14、有关要求抽血，嘱病人取报告时间病人持就诊卡到收费处、记帐或交费医生填写检验申请单输入电脑网络体液血液标本检验病人就诊卡各实验室检验后并签发文件编号： CY-QMP-8-05版 序：A/O临床检验诊断学标准化实验室管 理 规 范 文 件生效日期：2008 年 5 月 30 日责任部门：检验科 页 码： 第 8 页 共 196 页修改次数 修 改 单 号 修改内容 修改人 日期 三、检验科各项规章制度（一） 生物安全制度1、医务人员1）每 1年做体检一次，并接受乙肝疫苗接种。2）每 12 年检查乙肝病毒抗原抗体水平，发现乙型肝炎者应进行隔离治疗。3）检验人员进入实验室应穿好工作服，不允许在实验室进
15、食和吸烟。4）检验人员在工作前后和被污染后，应用肥皂和流水清洗，必要时由消毒液浸泡双手，每季度抽查检验人员的手，并做细菌培养一次。2、环境消毒隔离1）实验室应分为清洁区和操作区，清洁区要注意保护不受污染。操作有气溶胶可能的标本应配置生物安全柜及其它防护设置，如紫外线灯，排气扇等操作区的工作台及地面每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除一次。2）采血室每日操作前用清水擦拭操作台一次，采血结束用消毒液擦拭操作台、桌子和地面一次，紫外线每日照射消毒一次，每月空气细菌培养一次，紫外线强度定期测定。并做记录。3、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。4、静脉及末稍采
16、血，应严格执行消毒隔离措施，静脉抽血做到一人一针一筒一巾一带一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末稍采血一人一片一管，杜绝交叉污染。5、一次性医用器具包括采血针，注射器、尿杯、血红蛋白微量吸血吸管，应严格做好领发登记，注射器先浸泡消毒后由供应室一对一调换，统一处理，其余一次性器具浸泡消毒后装入污物袋送焚烧炉焚烧。6、检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌操作技术，操作前必须洗手必须戴好帽子与口罩，操作台和手被污染时应用肥皂和流水认真洗手，必要时用消毒液浸泡双手，酒精、碘酒瓶每周更换消毒两次。7、凡是肝炎病人和透析病人的血液标本及疑有黄疸的血标本，都视为肝炎的污染标本，应贴上红色危险标记，放在规定
17、区域内，引起警惕和防止扩大污染面。8、溢出试管外的血液，应立即用碘酒棉签擦拭干净，注意防止玻璃碎片刺伤手，并注意试管有无破裂。文件编号： CY-QMP-8-05版 序：A/O临床检验诊断学标准化实验室管 理 规 范 文 件生效日期：2008 年 5 月 30 日责任部门：检验科 页 码： 第 9 页 共 196 页修改次数 修 改 单 号 修改内容 修改人 日期 9、当针头和碎玻璃刺伤手时,用流水冲洗,挤出血水,应立即用碘酒消毒局部。10、实验室操作时应戴上手套。吸取标本，离心振荡等应严格按操作规程，防止自身和实验室受污染。11、已检查标本与容器分别浸泡于施康 1 号消毒液(2000mg/L)
18、中两小时后，标本倾弃，一次性容器送焚烧，重复使用的经清洗消毒和灭菌后再使用，均要有记录。有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。12、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。13、三级医院必须设置清洁区，污染区，操作有气溶胶可能的标本应配置生物安全柜及其它防护设置，如紫外线灯，排气扇等。14、非科室工作人员不准进入实验室，外来人员参观需经科主任同意方可进入（二） 质量管理制度1、各专业实验室根据省临检中心的有关规定，开展实验室内的质量控制，并制定有关措施。对室 內质控应每日有记录，对失控情况有纠正方法，有预防性措施，对于目前尚无完整的室内质控体系的实验室，应积极创造条件，建立室内
19、质量控制体系。2、各专业实验室必须参加部、省的各次室间质控活动，对每次质控评价应有记录。3、计量仪器（包括分析天平，天平、分光光度计等）应定期校正，每年一次。4、大型分析仪器必须专人负责，有使用维修记录。5、商品化的试剂盒的申购由各专业室的组长负责申报，每月一次报科主任审批，不得使用过期，无批准文号的劣质试剂，进货统一由科室管理，自配试剂须严格校正后方可使用。6、各专业实验室必须建立完整的操作程序，并应严格按程序执行。7、当日发出的全部检验报告单须经当日科室总值班人员严格审核后方可发出。8、科室在完成严格的室内、室间质量控制体系的同时，应逐步建立全面质量控制体系，对标本的采集，运送，保存等纳入
20、严格的管理之中。每日送检的标本应签收。9、急诊检验应严格按照急诊制度执行。文件编号： CY-QMP-8-05版 序：A/O临床检验诊断学标准化实验室管 理 规 范 文 件生效日期：2008 年 5 月 30 日责任部门：检验科 页 码： 第 10 页 共 196 页修改次数 修 改 单 号 修改内容 修改人 日期 （三） 安全制度1、菌种、毒种、剧毒品及贵重仪器物品指定专人保管、有防盗措施，建立帐册，记录进出数量，定期检查制度。剧毒药品专人保管，由科室主任，主管试剂的同志负责，放保险柜，领用时须有主管同志在场，作好领用登记。2、易燃物品专柜存放，普通试剂按常规分类存放，并由科室主任和主管试剂同
21、志负责，注意用电安全，特别是电炉子、大烤箱、火焰光度计，由各科使用同志负责安全，严防火灾。3、对工作中可能发生的触电、失火、玻璃割伤、针头刺伤、烧伤、不慎中毒、传染性标本的污染，各实验室应有应急处理的方法，有关人员均应熟悉。4、用电设备、电源线路、CO2 气体、给排水系统的安全性符合使用要求，不能带电检修仪器。5、使用强酸碱腐蚀品时，应在适当的环境下正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。6、注意安全，随手随时关门，下班时要做好水，电，门的安全保卫工作，防火防盗防水。7、科室安全保卫负责：郑军（四） 试剂管理制度1、各专业实验室应根据各自的工作需要，按月向科主任申报所购试剂，并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。2、所有试剂的申请，进货一律由科室统一管理，严格按市卫生局招标要求执行，做到三证齐全。无三无产品。3、各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。4、自配试剂须以严格校正后方可使用。5、试剂的保存应严格按照要求，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。6、试剂外借一律须经科主任同意方可执行。7、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。
