1、第一章 医师职责和管理制度一、临床科主任（副主任）职责1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规） ”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为。5. 定时查房，共同研究解决重危疑难
2、病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。6. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。7. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。8. 按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。9. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。10. 领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调
3、、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。11. 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。12. 应具备的基本条件和任职资格：12.1. 工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院） ，具有自己的专业研究方向和技术专长。12.2. 工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。13. 副主任协助主任负责相应的工作。二、临床主任（副主任）医师职责1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2. 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，
4、参加院外会诊和病例讨论会。3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。5. 定期参加门诊工作。6. 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。9. 副主任医师参照主任医师职责执行。三、临床主治医师职责1. 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2. 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3. 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其
5、他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4. 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5. 主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7. 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8. 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、临床住院医师职责1. 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2. 对病员
6、进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3. 书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4. 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5. 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6. 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7. 认真执
7、行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8. 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9. 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。第二章 医疗核心制度第一节 首诊负责制首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危、重、疑难病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室
8、医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。诊断明确须住院治疗的急、危、重、疑难病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。首诊医师在处理患者，特别是急、危、重、疑难患者时，有组织相关人员会诊的义务，医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故
9、，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。第二节 三级医师查房制度一、主任医师每周至少查房一次，副主任医师每周至少查房三次，每次查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师每天至少查房二次，住院医师对所管病员应随时观察病情变化并及时处理，必要时可随时请上级医师检查病人。二、查房前医护人员要做好准备工作，如病历中的各项检查结果、X 光片等，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题。上级医师可根据病情做必要的检查和病情分析，提出明确的诊治意见。三、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果
10、，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求对医务、护理、生活等方面的意见。四、主治医师查房，应对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院。五、主任、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历，听取住院医师、主治医师诊治意见，做出肯定性指示。六、
11、科主任查房制度科主任查房制度由科主任主持，每周利用半个工作日，具体时间自行安排，要求全科各级医师参加，护士长、护理人员根据情况参加。 1、全面检查全科各级医师的工作状况及规章制度的执行情况,护理质量及住院患者情况。2、主持全科医师讨论疑难重症病例及特殊治疗方案。3、组织科内学术讲座，商讨科室业务发展。4、检查各种抢救设备是否到位、有效。5、安排科内其他行政工作。各科室应认真安排并遵守科主任查房制度，并将具体的安排时间上报医务科备案，对每次的查房工作情况应做详细的书面记录。第三节 病例讨论制度一、疑难病例讨论制度1、住院病人 10 天内不能明确诊断者或诊断尚明确但治疗效果不好者均视为疑难病人。凡
12、遇疑难病例在诊断、治疗上有困难时应及时申请会诊。全院临床科室要高度重视疑难病人的全方位管理，确保医疗安全。2、疑难病人经本专业三级医师查房仍不能明确诊断者，由主管医师在住院 10 天内提交本科室，由科主任负责组织全科医师进行科内病例讨论。主管医师根据科室讨论意见，积极认真实施治疗。对疑难危重病人应随时会诊、诊治。3、疑难病人需要其它专业科室进行科间会诊，主管医师要陪同会诊。应邀会诊科室应及时安排副高职称以上人员会诊。4、经科内讨论及科间会诊仍不能解决问题的病人，在病人住院两周以后，由主管医师以文字形式提出全院讨论申请，同时附一份疑难病例简介（包括：简要病史、诊疗过程、阳性体征、检查项目、初步诊
13、断、讨论目的、邀请讨论科室） ，经科主任签字后，提前一天递交医务科，由医务科负责，组织全院讨论，同时报告主管院长，必要时主管院长参加讨论。5、接到医务科通知参加全院讨论的医师，应提前查看病人，认真查阅有关文献、资料，帮助解决临床实际问题。6、疑难病人经过病例讨论仍不能明确诊断者，由科主任和主管医师向家属或单位及时交待诊治方面的有关问题。对经过全院讨论仍不能解决问题的病人，要向家属及单位提出转外地治疗或请外地专家进一步诊治等事宜，由科主任负责组织实施。7、疑难病人讨论应由主管医师做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及
14、讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。二、死亡病例讨论制度1、死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 1 周内进行讨论。讨论由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。2、死亡病例讨论必须明确以下问题：（1）死亡原因。（2） 诊断是否正确。（3） 治疗护理是否恰当及时。（4）从中汲取哪些经验教训。（5） 今后的努力方向。3、各科室必须建立死亡病历讨论本。讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意
15、见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。三、术前讨论制度1、各科室根据本专业手术分级。对三级以上的手术必须进行术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历，一般手术酌情进行相应讨论。2、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字） ；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。3、对于病情复杂的手术需相关科
16、室配合者，应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。第四节 会诊制度一、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。二、科间会诊：是指医院各科室因医疗需要而要求某一个科室给予的会诊。1、由经治医师提出，上级医师同意，并填写会诊单，本医疗组主治及以上医师审查签字。应邀医师必须为主治医师以上人员，一般会诊在 24 小时内完成，并写会诊记录。2、会诊医师不能确诊或遇到不能处理的问题，应主动请本科上级医师
17、再次会诊。请会诊科室医师认为会诊未能确诊时，也可主动提出再次请会诊医师的上级医师会诊。3、同一科室会诊同一病人两次以上仍不能解决诊疗问题，原则上应由科室正副科主任会诊，并不得再收取会诊费。4、超过 5 个专业及两次本专业会诊未能解决问题时及时申请全院会诊。5、医务科有权指定有关会诊医师，被指定的会诊医师，应以抢救患者为第一原则，不得以任何理由予以拒绝。三、急诊会诊：被邀请的人员必须随请随到。急救时应在接到邀请会诊的通知（电话）楼内 5 分钟内，楼间 10 分钟内到达急救现场。会诊时，申请医师必须在场配合会诊抢救工作。四、全院会诊：是指由科室根据病情需要或患者与家属自己提出的要求医院组织相关科室
18、参加的集体会诊。1、需要全院会诊的病例，原则上先由全科讨论，如仍不能确定诊断或治疗时，可向医务科提出申请。申请时应填写患者基本病情、会诊理由、要求解决的问题及所邀请的会诊科室，经科主任审查签字后上报医务科，医务科同意，确定会诊时间，再由医务科具体组织相关人员参加，会诊一般由科主任主持，医务科主管人员参加。2、参加会诊医师必须是副主任医师及以上人员。第五节 危重患者抢救制度1、各科遇有危重病人，住院医师应立即通知上级医师，同时填写危重病人通知单，上报医务科，并与病人家属或单位联系，各科主任、主治医师应积极的组织抢救，必要时成立抢救小组负责抢救工作。2、各科均应制定中西医抢救常规，抢救药品和器材要
19、保持常备完善，有固定位置，保证随时应用，并定期进行检查和消毒，专人管理。3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。4、需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，认真参加抢救，不得拒绝和拖延时间。5、多科抢救时，由主管科室负责指挥抢救，必要时由医务科或院长指定负责人指挥抢救。6、在抢救工作中，记录要及时、详细，时间要准确，抢救结束后，要认真总结经验。7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人，应向医务科或总值班报告，并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。 第六节 手术管理制度一、住院手术病人待床手术原则上为 710 天。凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，做出术前
20、小结，并记录本治疗小组副主任医师或主任医师意见。二、凡较大手术、复杂手术，抢救病人需实施手术均要进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应证、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后可能发生的问题及其处理方案，确定术者和助手。讨论由科主任主持。三、凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，应由主任、副主任医师、有经验的主治医师担任术者，并向单位及家属交待病情，同时应上报医务科，并经院长、业务副院长批准。四、实行手术前必须由病人家属或单位签字同意（门诊体表小手术可以不签字） ，紧急手术来不及征求家属或机关同意时可由主治医师、主任签字并经医务科科长和业务副
21、院长批准执行。五、手术前的各项准备工作，必须及时完成，如出现脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病人的思想工作，消除或减少不必要的顾虑。六、各科室必须统一安排手术并填写手术通知单，手术前一日 10 点前送往手术室。有感染伤口的手术要在手术通知单左上角用红笔标明感染和感染菌种，检查手术前护理工作的实施情况和特殊器械的准备工作。七、手术医师或第一助手，应在手术前一日开好医嘱，当天必须在上午8:30 分以前到达手术室，进行术前准备工作。八、需要接台手术，手术室提前 30 分钟通知接台科室做好术前准备。九、急诊病人需要手术，原则上占本科手术台，由科室主任和手术室协商安排。抢救病人急诊
22、手术，必须争分夺秒，手术室负责统一安排。十、病人去手术室前应摘下假牙，贵重物品交家属或护士长保管。手术室工作人员热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。十一、急诊手术病人，手术医师应在病人进入手术室 10 分钟之内到达手术室。十二、一般情况下，术者在手术过程中对病人负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病人负完全责任，术者必须服从指导。术中发生紧急危重情况时，术者在积极处置的同时，必须向科主任汇报，必要时由科主任向医务科汇
