1、创建二级甲等综合医院评审标准自评表四、医疗质量安全管理与持续改 进一、医疗质量管理组织评审标准 各临床科室需提供的材料五、住院诊疗管理与持 续改进 4511 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1、病情评估管理制度2、操作规范、标准与程序3、科室具有法定评估 资质医护人员名册4、资质证明(执业资格证)5、病情记录评估表4521 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 床应用指南、临床路径，规范诊疗 行为。1、提供临床诊疗相关制度2、疾病诊疗规范3、临床诊疗指南4、药物临床应用指南5、对临床诊疗、药物应用相关培训资料4522 根据病情，选择适宜的 临床检查。 1、大型设备检
2、查阳性率的分析、评价报告；2、临床检查适宜性定期分析、评价报告，持续改进。4523 规范使用与管理抗菌药物。 1、规范使用与管理抗菌 药物的相关制度2、每季抗菌药物使用 报告3、抗菌药物应用培训 ，三 级管理处方使用 权限资质名单4、每月抗菌药物临床 应用监测与评估报 告与每季度细菌耐药监测信息报告5、抗菌药物处方点评报 告4524 规范使用与管理肠道外营养疗法。 可选项目（未开展）4525 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。1、激素类药物与血液制 剂的使用指南或 规范2、激素类药物与血液制 剂的使用评价报 告 3、激素类药物与血液制 剂分级管理使用名 单、 资质4531 加强住院诊疗
3、活动质量管理。 1、建立诊疗小组，名单，医师资质。2、各类人员的岗位职责3、科室对诊疗活动的自 查报告。4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医 师负责评价与核准。1、住院患者诊疗计划制 订程序与规范2、实施患者病情评估的程序、内容与要求3、根据病情评估制度制定适宜的 诊疗方案4541 有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与 2.3.4.3 标准条款的要求相同）1、院内会诊管理制度及会 诊登记本2、院内会诊管理流程3、重症与疑难患者实 施多学科联合会诊 制度及登记本4、对出现质量缺陷的科室与当事人 员的 处理与登记4551医院对患者的出院指导与随访
4、有明确的制度与要求。1、出院指导与随访工作管理相关制度、流程2、随访的工作记录、指导随访方案3、为患者相应的社区医 师提供治疗建议 方案4552出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病 历记录内容保持一致。出院小结内容完整4561由科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。1、各科质量与安全管理小 组名单2、质量与安全管理小 组工作职责、工作 计 划和工作记录3、各项规章制度、岗位职责和相关技术规 范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安全管理培 训与教育资料5、质量与安全管理小 组工作记录、工作 总结4562医院对科室有明确的质量与安全指标，医
5、院与科室定期 评价，有持续改进的效果。1、科室质量与安全指 标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手 术例数等；患者安全 类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。(制成表格)2、建立本科室的质量与安全指 标并定期分析数据。4563根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。1、病历书写基本规范2、住院病历质量监控管理 规定3、病历书写基本规范培 训资料4、病历质量评价结果用于 临床医师技能考核，有考核资料证明5、科室病历质控人员质 控工作记录4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1、各科制定各病种平均住
6、院日天数，并统计2、缩短平均住院日的措施 （如患者预约检查 、院内会 诊、检查结果、术前准备等）3、科室人员知晓指标 与措施。4.5.6.5 对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。1、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与 评价，有 记录表。2、对住院时间超过 30 天的患者进行重点 查房对象，有 查房记录4571 新生儿病室符合规范。 1、新生儿室布局：洁污 分区，功能流程合理。2、新生儿室床位符合相关规范，做到一床一患， 床位使用率。3、提供设备目录以及保养人 员名单：负压 吸引装置、新生儿 监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、 蓝光治 疗仪、 输液泵、静脉推注泵
7、、微量血糖仪、新生儿专用复 苏囊与面罩、喉 镜和气管 导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。4、设备保养记录4572 医护人员配备符合要求，人 员梯队结构合理。1、医师人数与床位数之比 应不低于 0.31 以上。2、护士人数与床位数之比 应不低于 0.61。3、医护人员统计表：医 护人员学历、 职称、专业方向资料，并符合任职资格。4、医护人员应急调配机制4573 新生儿室感染管理符合规范。 1、医院感染预防与控制相关 规章制度和工作 规范、工作流程，并符合医院感染控制原则，工作人员知 晓。2、提供手卫生规范、各种无菌操作技 术规 范，并有检查记录表3、有洗手设施清单：每
8、个房 间内至少设置 1 套洗手设施、干手 设施或干手物品，洗手设施应当为非手触4581执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。1、常见肿瘤有规范化治 疗（肺癌、肝癌、宫颈 癌、乳癌、食管癌、 结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度、流程。2、肿瘤化学治疗药物的使用 规范、注意事项。3、肿瘤化学治疗药物不良反 应预案，有 处 置记录。4、药剂科提供化疗药 物的详细信息，有制度保障，并有工作 记录。5、化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定，有 讨论记录表格6、肿瘤化学治疗等特殊 药物分级使用医 师名单4.5.9.1医院现行的规章制度,
9、有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则。1、住院患者的各类膳食的适 应症和膳食 应用原则，制成小册形式；2、营养与健康宣传教育服 务，有宣 传资料，出院时提供膳食营养指导3、有完整明析的膳食医嘱执行路径4、我院未开展特殊膳食治疗与诊断六、手术治疗管理与持 续改进4611 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1、手术医师资格分级 授权管理制度与程序2、二、三级手术的明确目录；3、提供科室各级医师 手术分级授权统计 表4612 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。1、手术医师能力评价与再授 权的制度与程序，并落实，有每年的授权统计表2、手术医师知晓率 100%，有 调查表证实 。3
10、、手术医师定期每二年一次的 业务能力 评价与再授权的档案资料。4621 有患者病情评估与术前讨论制度。 1、有患者病情评估制度2、病情综合评估讨论记录 本3、提供术前讨论制度，内容包括：患者术 前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。4、对岗位人员进行病情 评估与术前讨论 培训，有培 训资料。4622 根据临床诊断、病情 评估的结果与术前讨论，制订手 术治疗计划或方案。（）1、为每位手术患者制 订手术治疗计划或方案，病历中体现，包括：术前诊断、拟施行的手术、可能出 现的问题与对策。2、完善术前准备表4631 在患者手
11、术前履行知情同意。 1、患者知情同意管理的相关制度与程序2、术前由手术医师行 术前谈话，近 亲属、授权人或本人知情了解的情况下签订手术同意书。3、如需术中输血的患者，需向近亲属、授权人或本人说明用血及血制品的必要性及存在风险，签订输 血同意书。4、术前知情同意书有明确的 时限要求，并记录5、知情同意书应由手 术医师签署再让近 亲属、授 权人或本人签署。6、对相关医师进行知情同意方面的培 训 ，有培 训资料。4641 有重大手术报告审批制度。 1、有重大手术（包括急 诊情况下）报告审 批管理的制度与流程2、需要报告审批的手 术目录3、对临床科室手术医 师进行相关教育与培 训，有培 训资料。464
12、2 有急诊手术管理措施，保障急 诊手术及时与安全。1、有急诊手术管理的相关制度与流程。2、对相关人员进行急 诊手术管理的教育与培 训，有培 训资料3、调查表形式证明相关人 员知晓上述制度和流程。4、有急诊手术绿色通道的保障措施和 协调 机制4651 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，的手术预 防性抗菌药物临床应用的制度。1、制定手术预防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。2、对相关人员进行外科手 术部位感染和 预防抗菌药物方面培训，有培 训资料。3、调查表形式证实相关人 员知晓并执行上述制度与 规范4、类切口（手术时间 2小时）
13、手术， 预 防性抗菌药使用比例30%，有统计数据表5、手术预防性抗菌药 使用符合相关规范，有统计数据表4661 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。1、手术主刀医师在术 后 24 小时内完成手 术记录2、参加手术医师在术 后即时完成术后首次病程 记录。3、调查表形式证实相关人 员知晓上述规 定。4662 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊 断，并 记录。1、对手术后标本（肿 瘤）的病理学检查有明确的 规定与流程。2、手术室有具体措施保障 规定与程序的 执行。 （提供具体措施。 ）3、相关人员知晓上述制度及流程。 （提供相关培 训资料、记录、调查表）4、对病理报告与
14、术中快速冰 冻切片检查 及术后诊断不一致时，有追踪与 讨论的规定与程序，其结果有 记录。 （我院无设置病理科）5、肿瘤手术切除组织 送检率 100%，有登记表。6、手术离体组织送检 率 100%，有登 记表4671 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。1、有术后患者管理相关制度与流程。 （提供相关制度与流程）（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者 术后病情再 评估结果， 拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌 药物和麻醉镇痛药 品按国家有关规定执行。2、相关人员知晓上
15、述制度与流程。 （提供培 训资料、记录、调查表）3、术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 （提供相关规定、流程）4672 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。1、各科有常见手术后并 发症的风险评估和 预防措施2、手术后并发症的预 防措施落实到位。 （制定 预防术后并发症的措施）3、对骨关节与脊柱等大型手 术、高危手 术 患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。（1）制定风险评估表（2）制定预防“深静脉栓塞 ”、“肺栓塞” 的常 规与措施。4681 由科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。1、提供质量与
16、安全管理小 组人员名单2、有适用的关于医疗质 量与安全的各项规 章制度、 岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3、有质量与安全管理小 组工作职责、工作计划和工作记录。4、提供手术质量评价 记录5、将手术并发症的预 防措施与控制指标 作为科室的质量与安全管理、 评价的重点内容。（1）提供手术并发症的预防措施（2）制定手术并发症控制指标6、进行质量与安全管理培 训与教育。 （提供相关培 训资料、记录）7、质量与安全管理小 组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施， 检查、评估报告4682 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续 改进效果的记录。1、手
17、术科室质量与安全指 标及手术质量管理的数据提供住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。2、提供手术后并发症分 类、例数。3、手术后感染例数（按 “手术风险评估表 ”的要求分类）。4、围术期预防性抗菌 药的使用统计。5、单病种过程（核心） 质量管理的病种及有关 资料。6、定期分析本科室手术质量与安全指标 的变化趋势，衡量本科室的手 术治疗能力与质量水平。 （每季度 对手术科室质量与安全指 标的分析报告。 ） 7、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。4683 有“非计划再次手 术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）1、提供“非计划再次手术”相
18、关制度、规定、流程2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（1）手术科室质量评价考核方案（2）手术医师资格认定与手术授权管理办法3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（1）手术医师资格认定与手术授权制度4、对临床手术科室医 师与护理人员培训 。（提供培训资料）七、麻醉管理与持续 改进 4711 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。1、有麻醉医师资格分 级授权管理相关制度与程序。2、麻醉分级授权管理落 实到每一位麻醉医 师，麻醉分 级授权名单3、独立实施麻醉的医 师须具备中级以上 专业技术职务任职资格。 （提供医师排班表，核对实施麻
19、醉医 师的职称情况。 ），有名单及任职资格。4、调查表形式证明麻醉医 师知晓率 100%。5、独立实施全身麻醉的医 师须具备高级专业 技术职务任职（或中级四年以上）资格，提供名单。4712 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。1、有定期对麻醉医师执业 能力评价与再授 权的制度，并落 实，提供考核评价资料。2、以调查表形式证实 麻醉医师均能知晓 。3、提供麻醉医师定期 执业能力评价与再授 权的档案资料。4、每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。5、公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 （医院内部网站上公布本年度内公布麻醉医师权限。 ）4713 麻醉医师经过严格的专业理论
20、和技能培训，完成继续 教育。1、麻醉医师经过严格的 专业理论和技能培 训，考核合格：培 训资料、考核资料。2、每一位麻醉医师均 经心肺复苏高级教程培 训，能熟 练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。（1）提供麻醉医师专业理论与操作培训的资料，考核合格证明资料。(2)新旧 新心肺复 苏流程3、麻醉医师定期（至少每年）接受 继续教育知 识更新：提供麻醉医师继续教育证及学分情况。4、麻醉医师继续教育达 标率95%。 （提供继续教育相关情况统计）4714 手术麻醉人员配置合理。 1、人员配置合理，基本满足临床需要。 （人员名单）2、有明确的岗位职责 ，相关人 员知晓本岗 位的履职要求。 （提供的
21、岗位职责、培训资料、调查表）3、麻醉科主任具有副高级及以上专业技 术职务任职资格。 （文件、资格证）4、护士长应当具有中 级及以上专业技术职务 任职资格。 （文件、资格证）5、麻醉医师人数与手 术台比例应不低于 21。（统计表）6、手术室护理人员人数与手 术台比例应 不低于 2.51。（统计表）（调取 1 个月的手术室医护排班表与手术安排， 计算麻醉医 师人数与手术台比例、手 术室护理人员人数与手术台比例）7、每张手术台配备一名麻醉住院医 师及一名主治及以上的麻醉医 师。 （统计表）4721 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1、有患者麻醉前病情 评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病
22、情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手 术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 （术前讨论制度、麻醉前讨论记录本）3、职能部门履行监管 职责，有 监管检查、反馈、改进措施（提供职能部门相关检查、处理、下达的整改意见等材料。 ）4、评估与讨论的病历记录 完整性 100%。（核 查实施全麻病例的麻醉前讨论、病情评估的记录，完整性 100。 ），有统计表。4722 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉 计划。1、由具有资质和授权 的麻醉医师为每一位手 术患
23、者制订麻醉计划，有制度、案例。2、与麻醉相关辅助检查结 果、 拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访视记录 ”中，保存在住院病历，有制度、案例3、根据麻醉计划进行麻醉前的各 项准备 ，有制度、案例4、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情、授权委托人知情， 记录于病 历/麻醉单中，有制度、案例5、科室对变更麻醉方案的病例 进行定期回 顾、 总结、分析。 （提供业务讨论记录本或年度变更麻醉方案病例总结评价分析报告）4731 履行麻醉知情同意。 1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近 亲属或授 权委托人进行知情同意的相关制度。2、向患
24、者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 （提供案例）3、签署麻醉知情同意 书并存放在病历中。4、调查表形式证实知情同意 书内容完整性 100%。4741 执行手术安全核查，麻醉的全 过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1、按照规定，执行手术安全核查。（1）规定（2）麻醉单与手术安全核查记录2、按规定内容书写麻醉 单。3、麻醉的全过程在病 历/麻醉单上得到充分体现。4、科室有专门质控人 员负责定期检查、反馈。 （麻醉科质控员的工作记录）5、麻醉师参加手术安全核 查并签字达 100%，有统计表6、麻醉单及相关记录 真实、准确、完整，符合规范，合格率 100
25、%，有统计表4742 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。1、有麻醉过程中的意外与并 发症处理规 范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导，并有记录。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2、调查表形式证实麻醉医 师对规范和流程的知 晓率 100%。3、各项麻醉意外与并 发症的预防措施落 实到位，有 检查记录4743 有麻醉效果评定。 1、有麻醉效果评定的 规范与流程2、科室能定期对麻醉效果 资料进行分析、评价、总结，有改进措施。3、以统计表的形式标 明麻醉效果优良率高。4751全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。1、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由
26、麻醉师实施规范的的全程检测。 （具体措施）2、每床配备吸氧设备 ，包括无 创血压和血氧 饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用 药及必需设备等，满足需求。 （有设备目录）3、对麻醉复苏室的医 护人员进行定期培 训与考核。 （科室培训考核材料及设备维护记录。 ）4、对设施设备进行定期 维护。 （设备有专人 维护，有维护日志）4752全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。1、全身麻醉患者复苏 的监护结果和处理均有 记录。 （规定、案例）2、全身麻醉患者有评 价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结果记录在病历中。 （规定、案例）3、科室定期自查、分析、整改。 （科室自
27、查 分析报告中，抽取所发现的问题，追踪评价过程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率 100。 ）4、患者的监护和处理 记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。（抽取手术后进入麻醉复苏室病历，核 查患者的监护和 处理记录， 记录完整率 100。 ）有统计表格。4761 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的 镇痛治 疗规范。 （相关规范、流程）2、对参与疼痛治疗的相关医 护人员进行定期培 训与考核。 （相关定期培训与考核资料。 ）3、麻醉医师掌握操作 规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
28、 （操作规范、流程；检查记录或案例）4、相关器材与药品使用合理。 （检查记录）5、科室定期自查、分析、整改。 （查看科室提供的定期自 查、分析、整改总结材料）4771 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。1、有手术中用血的相关制度与流程，手 术 用血有严格的指征。 （相关制度与流程、手术用血指征）2、有麻醉科与输血科沟通的 流程。3、积极开展自体输血。 （制度、自体血回输的设备清单。 ）4、有手术用血前评估 和用血疗效评估制度5、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。 （提供相关培训资料、调查表）6、麻醉科与手术科室和 输血科等人员能有效沟通，保障术中
29、输血及时、合理、安全。 （案例）7、科室定期对术中用血 进行总结、分析、整改。 （科室提供的定期自查、分析、整改总结材料）8、符合条件的自体输 血率不断提高， 术中合理用血率达 95%。（抽查手术中输血病历，评估其合理用血率达 95%。），有统计表。4781 由科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。1、质量与安全管理小 组成员、名 单、资质，负责科室质量与安全管理，有明确分工。2、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 （规章制度、 岗位职责、诊疗规范、操作常规）3、有质量与安全管理小 组工作职责、工作计划和工作记录。4、质量与安管理小组 履行职
30、责，定期 对制度 进行自查、评估、分析，有整改措施。（术后随访制度、麻醉不良事件无责上报 制度、手 术安全核查与手术风险评估制度）5、麻醉药品管理制度。 （科室提供的自查、评估、分析报告，对存在问题的整改评估）6、持续改进有成效。 （科室提供案例，说明在科室质量与安全管理上措施有力，持续改进取得一定效果。 ）4782 开展质量与安全管理培训。 1、依据医院质量与安全管理 计划，制 订本科室 质量与安全培训计划并实施。 （科室质量与安全培训计划和实施方案、总结）2、相关人员知晓培训 内容，掌握并 执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。 （调查表形式）3、对质量与安全管理制度、 诊疗规范、操作常规等进行检查落实。 （质量与安全管理制度落实情况的检查总结、评估报告。 ）
