1、第四章 输血 (Blood Transfusion),南昌大学第一附属医院郭润生,History and Significance,Lower (1665),First blood transfusion,Philip (1795),First human blood transfusion,Landsteiner (1901),Discovery of ABO type,Lewisohn(1915),How to store blood longer?,Successful blood transfusion is relatively recent,CrossmatchingAnticoa
2、gulationPlastic storage container,Blood Transfusion,大纲要求：,掌握：输血适应症和途径熟悉：输血的并发症及防治了解：自体输血，血液成分制品等。,红细胞血型和输血前试验：,一、ABO血型的抗原抗体，ABO血型的输注原则二、Rh血型系统的临床意义三、血型检定和交叉配血试验,输血新生儿溶血病,输血前准备,输血适应症，途径、速度、注意事项,1、大出血（500ml，500-1000ml，1000ml）2、贫血，低蛋白血症3、严重感染（全身严重感染、脓毒血症、化疗致骨髓抑制引起难治性感染）4、凝血异常（凝血因子，血小板）,一、适应症,大量失血,失血量小于
3、总量10%(500ml)，机体代偿。1020%(5001000ml)，HCT(hematocrit)无明显变化，晶体、胶体、代血浆。2030%(10001500ml),血压波动，HCT下降，加用浓缩红细胞(concentrated red blood cells,CRBC)，小于30%以下原则上不输全血。大于30%,可输全血、CRBC及其它种类液体。晶体/胶体应维持适当比例。,失血量评估与RBC输血要求,二、途径,静脉动脉中心静脉,三、速度,5-10ml/分钟，老人、小儿、心脏病病人，1ml/分输血时间不应超过4小时。急性大出血时，加压输血。,输血时限,全血、红细胞：单袋从出库到输血结束在4小
4、时内(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，如超出4小时还未输注完毕则应废弃；成人：4075min/1u红细胞；55115min/1.5u红细胞；70120min内/2u红细胞。年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者：可适当延长至85120min/1u红细胞。血小板：应立即输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般每治疗量血小板应在4060分钟内输注完毕。血浆、冷沉淀：融化出库后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入；对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在3040分钟内输完；2单位冷沉淀应在10分钟内输完。融化后效期为4小时；新鲜冰冻血浆在室温放置不得超过2小时，26保存不得超过24小时。
5、,输血途径,中心静脉置管,四、注意事项,1、输血前，三查十对，认真观察血液外观2、输血中，严密观察，注意输血速度，病人反应，不能随意加药。3、输血后，继续观察病人反应，保留标本及血袋(送回输血科在26条件下至少保存1天)。,三查十对：,查：查血液有效期。查输血装置是否完整。查血液质量。对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、核对采血日期、有效期。,输血并发症及防治,输血反应(Hemolytic transfusion reaction,HTR)：输血或某些血液制品引起的不良反应。常见于由于供、受者间血细胞表面同种异型抗原型别不同所致。,免疫因素,常
6、见原因溶血反应 红细胞血型不合发热反应 血小板、白细胞抗体过敏反应 IgA抗体输血后紫癜症 血小板抗体移植物抗宿主反应 植入有免疫能力的淋巴细胞输血相关肺损伤(TRALI) 中性粒细胞在肺毛 细血管内聚集并被激活白细胞输注无效 白细胞抗体血小板输注无效 血小板抗体输血后免疫抑制作用,非免疫性因素,常见原因高热(休克) 细菌感染充血性心衰 循环过载溶血 血液物理性破坏含铁血黄素沉着症 多次输血(100次以上)枸掾酸钠中毒 输大量ACD血电解质紊乱（钾中毒） 输大量陈旧血出血倾向 血小板与凝血因子被稀释、消耗肺微血管栓塞 白细胞、血小板、纤维蛋白等微聚物空气栓塞 人为因素继发性血色病 铁沉积低体温
7、 大量输入低温血液制剂输血相关感染性疾病 HIV等输血后静脉炎,发热反应,原因,一、非溶血性发热反应，最常见,原因：致热原；免疫反应（WBC PC抗体）表现：发热，血压正常预防：去除致热原；去除白细胞治疗：对症、减慢、停止输血，抑制发热,非溶血性发热反应,过敏反应,二、变态反应和过敏反应,变态反应和过敏反应,表现：皮肤红斑，荨麻疹，瘙痒变态反应 原因：不明 处理：使用抗组胺药，严重者停止输血 原因：抗原抗体反应（IgA缺乏）过敏反应 处理：停止输血，抗过敏，气管切开。 预防：成分输血，地塞米松。,症状皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮鸣音过敏性休克,过敏反应,过敏
8、反应,溶血反应,免疫性溶血反应,急性血管内溶血反应机理,急性血管内溶血反应机理,迟发性血管外溶血反应机理,三、溶血反应：最严重,原因：免疫性（血型不符合），非免疫性（冷、热、溶血）表现：输血几毫升，出现休克、寒战，高热，呼吸困 难，腰背酸疼，胸闷，血红蛋白尿等血压下降。预防：三查十对（采血，配血，输血）Rh血，新生儿 溶血病 抗休克（输晶，胶体，维持血压）治疗： 保肾功（利尿，输NaHCO3 使尿液碱化） 防止DIC （200ml） ，高K+,四、细菌污染（少见）,原因：（血液采集，保存，输注不洁）表现：发热寒战感染休克预防：采血输血，把关措施：停止输血，抗感染治疗。 涂片，细菌污染与血站联系
9、,五、循环超负荷：,原因：老人、小儿、心功不良，严重贫血， 输血过多，过快表现：呼吸困难，胸闷，肺水肿表现处理：停止输血，吸氧，利尿,六、 输血相关性急性肺损伤,一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制 抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS。,三、症状和体征 输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘/紫绀、血压. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。 四、预防 妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（但可用作
10、洗涤红细胞）。,七、疾病传播,乙肝炎 丙艾滋病梅毒疟疾,严格把握适应症预防 加强血源管理 提倡自体输血,八、大量输血,大量输血应注意事项；低体温电解质酸碱紊乱枸橼酸中毒凝血功能变化,自 体 输 血,概念：,自体输血（autologous blood transfusion）是收集病人的自身血液进行回输，主要优点是既可节约库血，且不需检测血型和交叉配合试验，如按规则使用，通常很少发生严重并发症。目前外科自体输血常用的三种方法：回收式自体输血，预存式自体输血，稀释式自体输血。,二、分类,1、自体失血回输1000ml有意义： 腹腔闭合性损伤 心血管手术，术后引流血2、血液稀释回输：采血量20%-30
11、%预计失血 1-2L者（观察生命体征，Hb10g左右）出 血时反顺序输入。3、预存自体库血：择期手术，一次采10% （400ml）一周一次。,脾破裂宫外孕,自体输血,自体输血的优点可以节约血源减少同种异体输血避免输出血传播性疾病和同种异体免疫性输血反应无免疫抑制作用降低围手术期感染的发生率。自体输血的不良影响采血过程：献血反应。采集或贮存不当：溶血反应。贮存式：多次采血致贫血；异地取血问题。回收式：凝血功能障碍；细菌或肿瘤细胞污染。,三、自体失血回输适应症禁忌证,适应证胸、腹腔内积血或手术野出血量超过1000ml者；大量丢失血液的手术，内出血失血量大的患者禁忌证血液流出血管外超过6小时；开放性
12、创伤超过4小时的积血，或有明显的细菌或其他微生物污染者不宜回收。怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染。怀疑流出的血液含有癌细胞。流出的血液严重溶血。用肝素作抗凝剂，而又疑有脑、肺、肾盂损伤或有大面积软组织损伤的患者，其失血也不宜回输。并发症：出血倾向；高血红蛋白血症和急性肾功能衰竭；感染； 回收血液综合征,贫血心功能不全、肺、肝、肾功能不全脑血管病凝血机制差病人无心血管疾病预计术中失血量可多到1-2LHb在10g/u以上,禁忌证,适应症,自体采血回输的禁忌证、适应症,血液成分及血浆替代品,洗涤RBC（肾功能不全）浓缩RBC（常用）去白细胞RBC（产生白细胞抗体）,一、血液成分,白蛋白免
13、疫球蛋白凝血因子（）,新鲜冰冻血浆（FFP）：各种凝血因子（ . ）、蛋白普通冰冻血浆（FP）：蛋白、部分凝血因子血浆蛋白,红细胞白细胞血小板,血细胞,血浆成分,二、血浆替代品,由于血制品的来源有限加之储存问题等，临床上长应用一些高分子物质制成的胶体溶液可以代替血浆以扩充容量：常用代血浆如下右旋糖苷（可覆盖血小板和血管壁引起初学倾向，故24小时内不应超过1500ml）羟乙基淀粉（其电解质成分和血浆相近并含有碳酸氢根 ，既能维持渗透压又能补充电解质储备碱，每天可应用2000ml）明胶类代血浆(能有效的增加血容量，防止水肿，可改善心输出量和外周灌注）,四、输血学发展方向： 全血成分血 替代输血治疗
14、性输血 人源性制品生物工程制品人造血,Questions：,1、输血的适应症有哪些？2、输血的途径包括哪些？3、输血常见的并发症包括哪些？,途径,静脉动脉中心静脉,1、大出血（500ml，500-1000ml，1000ml）；2、贫血，低蛋白血症；3、严重感染（全身严重感染、脓毒血症、化疗致骨髓 抑制引起难治性感染）；4、凝血异常（凝血因子，血小板）。,适应症,常见的并发症：答案略。,Answers：,Thank You !,授课内容结束。,扩展阅读：,1、临床工作中，输血是重大临床决策之一，远不止上述教学所指内容。2、以下内容属临床工作扩展范畴，供有兴趣的同学学习。,扩展-临床输血技术规范卫
15、医发 2000 184号2000年10月1日起实施,手术及创伤输血指南,红细胞血红蛋白100g/L，可以不输血红蛋白70g/L，应考虑输血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定,手术及创伤输血指南,血小板血小板计数100109/L，可不输；手术患者血小板计数在50100109/L之间，但有自发性出血或伤口渗血；血小板计数50109/L，伴有出血倾向或表现；实施头颅、眼部、脊柱部位手术血小板计数100109/L；实施上腹部手术血小板计数70109/L；实施侵入性检查血小板计数50109/L；妊娠性血小板减少的分娩妇女血小板计数 50109/L
16、，应视具体情况考虑是否输注；术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，不受上述限制。,手术及创伤输血指南,新鲜冰冻血浆PT或APTT正常上限1.5倍，或Fg0.81.0g/L，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞或自体血后（出血量或输血量相当于患者自体血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。肝素抗凝时补充抗凝血酶（心外循环）；大面积烧伤抗休克期；严重肝病患者手术（INR2）；DIC急性期。,手术及创伤输血指南,冷沉淀 纤维蛋白原100g/L以保证足够的氧运输,手术及创伤输血指南,注释：手术患者在血小板5
17、0109/L时，一般不会发生出血增多血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要分娩妇女血小板可能会低于50109/L（妊娠性血小板减少）而不一定输血小板,手术及创伤输血指南,注释：因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用,手术及创伤输血指南,注释：只要纤维蛋白原浓度0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常即使患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有1/3自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能,手术及创伤输血指南,注释：休克没有得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍FFP的使
18、用，必须达到1015ml/kg，才能有效禁止用FFP作为扩容剂禁止用FFP促进伤口愈合,内科输血指南,红细胞 Hb60g/L或Hct0.20的慢性贫血并伴缺氧症状；Hb在60100g/L，以出现氧合不足的风险为基础，综合判断患者心肺功能、有无代谢增高、年龄、其他基础疾患等贫血失代偿诱发因素：,内科输血指南,血小板 血小板计数50109/L，不输血小板血小板计数10-50109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数5109/L，应立即输血小板预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效,内科输血指南,新鲜冰冻血浆患者各种凝血因子、V、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现。用于补充稳定的凝血因子。重症
19、肌无力、血栓性血小板减少性紫癜、人工肝等患者血浆置换,内科输血指南,洗涤红细胞用于对血浆蛋白过敏自身免疫性溶血性贫血患者高钾血症肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者,内科输血指南,冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原0.8g/L,内科输血指南,全血急性出血引起血红蛋白70g/L或Hct0.22出现失血性休克也可不输全血，用红细胞用晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案,儿科输血,儿科4个月:出生24h:Hb120g/L；Hct 0.36；1周内：累计失血达血容量10%；急性失血：血容量的10%；ICU： Hb120g/L；慢性低氧血症：Hb110g/L；迟发性贫血（稳定）：Hb70g/L。 4个月:急性失血低血容量，对其他治疗无反应；围手术期贫血急症手术;手术期间失血量总失血量15%；围手术期贫血，药物治疗难以纠正；慢性原发性或获得性系统性贫血或放化疗期间：Hct0.24；重症肺炎、体外循环膜肺：Hct0.40；遗传性血红蛋白病的高量输血：Hb100g/L。,临床输血是WHO安全输血三大战略之一；临床输血日益被临床医学家所重视；临床输血的发展是随着临床医学的发展而发展；临床输血医学将成为一门独立的边缘学科。,主要内容,循证医学在输血中的应用；细胞治疗进展；治疗性单采；临床输血新风险；血液预警系统；临床输血的信息管理。,
