1、2018/7/20,肿瘤的分类与分期,新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科主任医师、博士生导师、副教授 王洪江,（一） 肿瘤的定义：,是机体局部组织的细胞在各种内在和外界的致瘤因素长期作用下，逐渐发生的过度而不协调生长所形成的异常新生物（neoplasm）；它是由正常细胞获得了新的生物学遗传特性转化而来，并伴有分化和调控的异常；其诱发的刺激因素消除后，仍继续其与机体不相协调的过度生长。,（二）肿瘤的分类依据：,（1）生物学特性：良性肿瘤、 交界性肿瘤、 恶性肿瘤（2）组 织 来 源： 癌 、 肉瘤（3）功 能： 按淋巴细胞亚群分类： B细胞性、 T细胞性（抑制/辅助）、内分泌性肿瘤（4）分 化程 度
2、： 分化型、未分化型,（三）肿瘤的命名（1）：,*良性肿瘤命名原则： XX 部位 + XX 组织 + 瘤 如：背部脂肪瘤，结肠腺瘤*恶性肿瘤(Cancer)命名原则： 癌（Carcinoma): 来源于上皮组织的恶性肿瘤； 肉瘤 (Sarcoma): 来源于间叶组织的恶性肿瘤。*交界性肿瘤：如：卵巢交界性乳头状粘液性囊腺瘤,（三）肿瘤的命名（2）- 特殊命名：,*以人名命名：如：Hodgkin 病; Kaposi 肉瘤; Bowen 病 *以细胞形态命名： 如：燕麦细胞癌，印戒细胞癌 等*以解剖学名称命名：如：胸腺瘤、松果体瘤、颅咽管瘤*以分泌激素或功能命名：胰岛素瘤、胃泌素瘤、APUD瘤*复
3、合性命名：如：血管脂肪瘤、纤维腺瘤、骨软骨瘤*以细胞嗜色特性命名：嗜银细胞癌、嗜铬细胞癌 等,肿瘤的组织发生：,（1）上皮组织： 外胚层：皮肤 内胚层：胃肠 中胚层：泌尿生殖器官（2）间叶组织：纤维、脂肪、脉管、肌细胞、骨组织、 软骨组织、粘液组织、软组织等（3）淋巴造血组织：淋巴结及全身淋巴网状组织、骨髓等。（4）神经组织：神经纤维、神经母细胞、神经胶质细胞、 神经节、神经鞘膜、 *APUD（神经外胚 层）（5）胚胎残余组织：脊索瘤、肾/肝/肺母细胞瘤等。（6）组织来源未定：腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤、 上皮样肉瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤等。,肿瘤的分类,有的恶性肿瘤发生于胚胎细胞或未成熟的
4、原始母细胞，这时就称它为母细胞瘤(恶性)，如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等。如果来源于这些组织的“母细胞瘤”是属良性肿瘤则称之为良性肾母细胞瘤、良性神经母细胞瘤等。 同样一些来源于多种组织成分的良性肿瘤亦称为”瘤”，如混合瘤、畸胎瘤；如果它们是恶性的则又称为恶性混合瘤、恶性畸胎瘤等。,肿瘤的分类,发生在淋巴组织的恶性肿瘤称为淋巴瘤，从组织细胞学的表现来看，根据有无R S细胞， 可将其分成何杰金氏淋巴瘤(何杰金氏病)和非何杰金氏淋巴瘤两类。白血病，分作急性和慢性两大类，其中又根据各种血细胞的改变而分成多种类型。如果按人体的不同器官、系统来分类，可以分为颅脑、头颈、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌、生殖
5、、骨骼，以及皮肤、软组织肿瘤等。,良性与恶性肿瘤的比较,生长特性 良性肿瘤 恶性肿瘤生长方式 膨胀性或外生性生长 多为浸润性生长生长速度 通常缓慢生长 生长较快，常无止境边界与包膜 边界清晰，常有包膜 边界不清，常无包膜质地与色质 接近正常组织 与正常组织差别较大浸润性 少数伴局部浸润 一般有浸润蔓延现象转移性 不转移 一般多伴有转移 复发 一般不复发 治疗不及时常易复发,良性与恶性肿瘤的比较,组织学特征 良性肿瘤 恶性肿瘤分化程度 分化良好 分化不良 异形性 无明显异形性 常有异形性 排列与极性 排列规则极性良好 极性紊乱,排列不规则 细胞数量 稀散，较少 丰富而密集 核膜 通常较薄 通常较
6、厚 染色质 细腻较少 通常深染，增多 核仁 不增多，不变大 粗大，数量增多 核分裂相 不易见到 增多可见不典型核分裂,癌与肉瘤的比较,癌(Carcinoma) 肉瘤(Sarcoma) 肿瘤起源 主要起源于内、外胚层 主要起源于中胚层 也可起源于中胚层 也可起源于神经外胚层组织来源 来自上皮组织 来自间叶组织 或原始的中胚层组织肿瘤部位 多位于体表或内脏 多位于躯干四肢腹膜后肿瘤外观 切面常呈粗颗粒状， 切面细腻，鱼肉样 常有坏死 常有出血组织学特点 巢状，片块， 弥漫性， 单个瘤细胞 常为纤维组织包绕 被纤维组织包绕转移 主要为淋巴结转移 主要为血道转移,肿瘤的分期,肿瘤分期(Staging
7、)通常只针对于恶性肿瘤。它是一个评价体内恶性肿瘤的数量和位置的过程。 肿瘤分期是根据个体内原发肿瘤以及播散程度来描述恶性肿瘤的严重程度和受累范围。了解疾病的程度，可以帮助医生制定相应的治疗计划并且了解疾病的预后和转归。同时肿瘤分期也为医生在讨论患者的病情时提供了一种通用的语言。 另外详细的了解疾病的分期信息也有助于为具体患者制定更为有针对性的临床试验方案。,肿瘤的分期,临床分期的基本因素 原发（初始）肿瘤的部位 肿瘤的大小和数量 淋巴结的受累情况（肿瘤是否已经侵及邻近的淋巴结组织） 是否存在转移病灶（肿瘤是否已经播散至体内的远隔部位）,肿瘤的分期,TNM分期系统是目前国际上最为通用的分期系统。
8、目前他已经成为临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期的标准方法。 大肠癌常用的分期Dukes分期及TNM分期另外脑和脊髓来源的肿瘤是根据细胞的类型和级别进行分期的。还存在一些特别的分期系统对应血液系统和骨髓系统肿瘤，例如淋巴瘤。 一些国家和地区也存在相对于某种疾病的独立分期,例如日本关于胃癌的分期等等。,肿瘤的分期的类型,(一) 临床分期（clinical staging）: CTNM通过物理诊断，影像学检查，病理活检等手段得到肿瘤分期的信息。临床分期往往是在医生在对于患者在接受治疗前，进行诊断时所做出的。目前很多肿瘤的治疗不仅仅依靠手术，手术前的治疗作为标准治疗方案应用于多种肿瘤。那么
9、相对准确的术前临床分期对于临床医生筛选需要接受术前治疗的病例提供了重要信心。 (二) 病理分期（pathological staging）：PTNM 只能针对于接受手术切除肿瘤或者探查肿瘤的病例。并且病理分期是综合了临床分期和手术结果所做出的。它对于判断患者的预后和制定术后辅助治疗的策略至关重要。,肿瘤的分期,临床分期与病理分期有不一致性。手术病理分期真实反映了病变范围，较临床分期准确。手术病理分期能客观判断预后，并指导术后治疗。,肿瘤的分期,大肠癌常用的Dukes分期。大致内容：A 期：癌局限于肠壁内，未穿透肌层；B 期：癌浸润浆膜或浆膜外及肠周组织；C1 期：淋巴结转移未到结扎血管平面；C
10、 2期：结扎平面已有淋巴转移；D 期：局部广泛浸润或淋巴结广泛转移或远处器官转移,肿瘤的分期,大肠癌TNM分期Tis 原位 N0 无淋巴结T1 粘膜或粘膜下层 N1=3个T2 肌层或浆膜下 N2 =4个T3 浆膜外、肠腔周围组织 M0 无远处转移 T4邻近组织或器官 M1 有远处转移,大肠癌的分期,Stage T N M Dukes0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 A T2 N0 M0 A A T3 N0 M0 B B T4 N0 M0 B A T1T2 N1 M0 C1B T3T4 N1 M0 C1C AnyT N2 M0 C1/C2 AnyT AnyN M1 D,大肠癌的分期,
11、肿瘤分期,国际癌症联盟（UICC） TNM分期T（tumor）：1，2，3，4，xN (lymph node)：1 ，2 ，3M(metastasis)：0，1临床分期（CTNM）术后的临床病理分期（PTNM）各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。,分期目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,TNM 分 期 举 例（NSCLC）,T分级 根据肺癌的大小，在肺内的扩散和位置，扩散到临近组织的程度。Tis：癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它的肺组织， 这期肺癌通常也叫做原位癌。T1：肿瘤小于3cm，没有扩散到脏层胸膜（包裹着肺的膜），并且没 有影响到主要
12、支气管。T2：癌症具有以下一个或者多个特征： 大于3cm 累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支气管的地方） 超过2cm。 已经扩散到脏层胸膜症部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或 者肺炎。,T3：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到胸壁、膈肌（将胸部和腹部分开的呼吸肌），纵隔胸膜 （包裹着双肺之间空隙的膜），或者壁层心包（包裹心脏的膜）。 累及一侧主支气管，距隆突（气管分成左右主支气管的地方）少于2cm但不包含隆突。 已经长入气道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。T4：癌症具有以下一个或者多个特征： 扩散到纵隔（胸骨后心脏前面的间隙）、心脏、气管、食管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（
13、气管分成左右主支气管的地方）。同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。,非小细胞肺癌的N分级：N分期取决于癌症侵犯了附近的哪些淋巴结。 N0：癌症没有扩散到淋巴结 N1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结（位于支气管进入肺地方的周围）。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。 N2：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。 N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。,胸部X线-中央型肺癌,图示右肺中心型肺癌伴肺门淋巴结转移A.后
14、前位B.右侧位C.侧位,胸部X线-周围型肺癌,M分期取决于癌症是否转移到远处组织或者器官。 M0：没有远处扩散。 M1：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。,非小细胞肺癌的M分期：,肺癌的分期对应TMN分期表 0期 Tis（原位癌）；N0；M0IA期 T1；N0；M0IB期 T2；N0；M0IIA期 T1；N1；M0IIB期 T2；N1；M0或T3；N0；M0IIIA期 T1；N2；M0或T2；N2；M0或T3；N1；M0或T3；N2；M0IIIB期 任何T；N3；M0或T4；任何N；M0IV期 任何T；
15、任何N；M1,NSCLC的临床分期,左肺上叶类圆型肿块，大小约3*4cm，有分叶，毛刺，胸膜牵拉，血管聚拢，纵膈未见淋巴结肿大，考虑周围型肺癌可能性大。CT2NOMO IB期,NSCLC的临床分期,NSCLC的病理分期,患者术后常规病理：（左肺上叶标本）腺癌，(肿瘤最大径4. 0cm)，支气管切缘未见癌组织，肺门淋巴结可见癌转移（1/4），叶间裂，主动脉窗，主动脉旁，隆突未见癌转移（0/4、0/5、0/3、0/6）.PT2N1M0 B期,X-ray,CT / PET, ECT，MRI，,Mediastinoscopy,Surgery,一定要先分期，再治疗！ ！,TTNA /CT, TBNA/F
16、OB, EBUS/EUS,食管癌的分期,1976年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准,食管癌的分期,1981 年，Moss 提出食管癌的CT 分期。期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁厚度5mm；期：食管壁5mm；期：食管壁增厚，同时肿瘤向邻近器官扩展，如气管、支气管、主动脉或心房；期：肿瘤有远隔转移。,食管癌的分期,食管癌的分期,食管癌分期,食管癌的分期,2002年AJCC TNM分期TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜 T4：肿瘤侵及邻近器官,食管癌的分期,Nx: 区域内淋巴结不能测
17、定 N0：无远处转移 N1：区域淋巴结转移,食管癌的分期,Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 胸上段食管癌: M1a 颈淋巴结转移 M1b 其它远处转移 胸中段食管癌: M1a 没有应用 M1b 非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移 胸下段食管癌: M1a 腹腔动脉淋巴结转移 M1b 其它远处转移,食管癌的分期,食管癌病理分期,食管下段癌切除标本：食管溃疡型低分化鳞型细胞癌 肿块大小4CM*2.5CM*0.7CM 癌组织侵润食道壁全层并紧邻环周切缘,神经见癌组织侵犯,脉管内见癌栓（T3）.另见食管胃交界组织及另送“吻合圈”2枚均未见癌组织残留.查见食管周淋巴结1/
18、4枚（N1）及送检胃左淋巴结2/5枚见癌组织转移(M1a).送检下肺韧带淋巴结一枚,食管旁淋巴结9枚,肺门淋巴结3枚及主动脉旁淋巴结2枚均未见癌组织转移. 病理分期A(T3,N1,M1A),肿瘤治疗原则,良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。I期：手术为主。II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,谢谢！,
