1、人工血管内瘘应用要点,2016/4/23 宜昌,慢性肾脏病高发病率已是我国民众不得不重点面对的一个问题，据统计，我国的慢性肾脏病发病率高达10.8%，据此估计，我国成人约有1.2亿慢性肾脏病患者，由此引起的尿毒症患者也是一个庞大的群体，这其中还不包含糖尿病患者。透析通路是透析患者的生命线，良好的透析通路状态是透析正常进行的基础。随着尿毒症患者透析时间延长、老年人群比例增加，以及糖尿病、高血压和周围血管性疾病的人群的不断增加，透析通路功能障碍发生率越来越高，其中很大部分是因为对透析通路日常护理及使用不当造成的，因此严重影响尿毒症透析患者的治疗效果与生存质量,2,前 言,血管通路-透析患者的生命线
2、,分为两大类，即临时性血管通路和长期性血管通路,血液净化血管通路分类,长期性血管通路,血液净化血管通路分类,动静脉内瘘的评估包括三部分内容： 新建立的动静脉内瘘成熟后，首先要进行基线评估。 在使用动静脉内瘘的过程中，要进行动静脉内瘘的定期动态评估。 每次使用动静脉内瘘的时候要进行常规评估，及时发现危险因素， 采取适当的应对措施，避免不良事件发生。,内瘘评估内容,血液净化血管通路评估,新的动静脉内瘘成熟后，首次穿刺前，需要通路小组 完成基线评估 采用物理评估和辅助检查手段如色彩多普勒等 了解血管通路外观、血流速度、血管通路的内部结构等 内瘘使用早期需由经过专科培训的、有丰富内瘘穿刺经 验的专科护
3、士实施穿刺，确保穿刺成功率。,基线评估,血液净化血管通路评估,通路维护小组成员每3-6个月评估1次。 在基线评估的基础上，采用物理评估和辅助检查手段 动态监测动静脉内瘘的变化了解并发症的发生原因、时间、 发展程度、干预的时机、效果评价等； 如果出现血管狭窄、栓塞、瘤样扩张等问题时，可采用核磁三维成像、血管造影等检查手段，明确并发症的严重程度。 评估内容记录在病人的档案中，以及病人的个人护理计划中，建立血管示意图或影像资料，与基线资料对照，动态监测血管变化。,动态评估,血液净化血管通路评估,每次透析穿刺前，护士需要采用物理评估手段检查动静脉内瘘 动静脉内瘘口、内瘘血管走行，内瘘血管弹性、杂音与基
4、线评估 内容对比并记录 自体动静脉内瘘肢体的皮肤状况等，发现异常及时通知主管医生。,常规评估,血液净化血管通路评估,9,10,11,12,13,什么是移植物内瘘？包括哪些种类？,尿毒症患者由于种种原因不能制作自体血管内瘘，可以行其它血管 替代物代替自身血管建立动静脉内瘘，由其它替代物建立的动静脉 内瘘，即称为移植物内瘘。,移植物内瘘,移植物内瘘种类,自体血管移植内瘘,同种异体血管移植内瘘,人工血管移植内瘘,牛颈动脉血管移植内瘘,14,人工血管是由什么材料制成的？,20世纪初就有科学家进行了人工血管的研制,目前使用最多的是合成纤维材料：如：尼龙、涤纶、聚氨酯纤维及聚四氟乙烯等。 临床用于动静脉内
5、瘘的人工血管材质多为聚四氟乙烯， 其属于耐高低温工程塑料，具有生理惰性，生物相容性好 作为人工血管长期植入体内未见明显不良反应,新型的人工血管材质也在不断地改进，如：碳涂层、蛋白涂层人工血管已经面世，可以更好 的减少人工血管血栓的形成，增加生物相容性。,15,人工血管内瘘的适应证是什么？,无法建立自体动静脉内瘘 多次自体内瘘术后自身血管无法再利用 自身血管条件差 前臂血管纤细不能制作自体内瘘 糖尿病、周围血管病、系统红斑狼疮的自身血管病变严重 原有自体内瘘血管局部有动脉瘤形成、局部狭窄， 需要血管旁路移植,16,人工血管内瘘可以建立在什么部位？,肱动脉,肘正中静脉,多以前臂建立人工血管内瘘,头
6、静脉,人工血管的建立也要遵循先远端后近端的原则,17,人工血管内瘘大概能用多长间？,人工血管内瘘的平均使用寿命约2年,患者的自身病情，如基础疾病、血红蛋白水平、血脂水平等对人工血管的血栓形成有一定影响,透析穿刺的方法及透析后的压迫力度、压迫时间等对人工血管内瘘的使用寿命也有影响,透析过程中低血压的发生易引起人工血管的血栓形成,人工血管的使用时间与个体差异及人工血管的维护有关,18,人工血管内瘘在体内的走形有多长？,U型的襻状人工血管内瘘,建立内瘘时要保证适宜的穿刺长度：,过短：穿刺部位有限，易增加再循环， 影响透析充分性，反复穿刺损坏人工血管,过长：血管内阻力增大，影响血液流速， 血栓形成的风
7、险增加,20-25cm为宜,J型的直行人工血管内瘘,约15cm为宜,19,人工血管内瘘术后肢体肿胀多长时间消退？,人工血管内瘘术后往往会出现肢体肿胀,人工血管存在许多肉眼看不见的缝隙，成纤维细胞可以在这些缝隙中生长，水可以自由通过这些缝隙,人工血管在动静脉之间旁路移植，建立动脉-静脉短路，动脉血未经过毛细血管网直接回流至吻合口的静脉，人工血管内存在较大的压力，因此。人工血管内流动的血液会有部分水分通过人工血管壁渗透到人工血管外，而引发肢体肿胀。,人工血管内瘘术后加强肢体活动，抬高手术侧肢体，可以加快肿胀的肢体消退,人工血管皮下隧道的建立皮下组织的损伤也是引发肢体肿胀原因之一,人工血管内瘘术后的
8、肢体肿胀一般会在3-12周缓慢消退,20,怎么判断人工血管内瘘的动静脉端？,有搏动为A,无搏动为V,AVG启用,1.启用时间 通常在人工血管内瘘术后2-3周即可使用，推荐至6-8周后开始穿刺 则更理想。2.启用标准 伤口愈合完好，上肢局部肿胀完全消退、可清晰触及血管走行，听 诊杂音清晰、触诊有明显震颤，才能进行穿刺。3.评估流程 首次评估要由手术医生和穿刺护士共同完成，确定血管走行，选择 穿刺部位。,人工血管内瘘术后多长时间可以穿刺使用？,1.一般人工血管内瘘穿刺， 前4周需要固定人员，做好标记，给予内瘘使用宣教。2.如果血管条件允许， 早期推荐首先在人工血管内瘘上穿刺一针，另一针取自体静脉血
9、管 做静脉回路。,人工血管内瘘术后多长时间可以穿刺使用？,AVG穿刺方法,3.严格无菌操作原则，判断好血流方向。 正常情况下触诊时可以感觉到血流方向应该是由动脉端到静脉端逐渐 减弱。通过轻轻按压血管的顶端，感觉到最强烈搏动的一端可确定为 动脉端。,23,人工血管内瘘术后穿刺原则？,交叉穿刺，不可在同一水平,AVG穿刺执行单,姓名： AVG启用时间： 年 月 日,25,人工血管内瘘术后能曲肘吗？,在人工血管植入1个月内，人工血管与自体血管的结合尚不紧密， 在吻合口部位自体组织迁延仍在进行。 如果人工血管未跨越肘关节，则肘部活动不会对内瘘带来任何影响， 如人工血管跨越肘关节，肘部屈曲不要呈直角或锐
10、角， 人工血管弹性不如自体血管，且应尽量减少肘部屈曲的时间。,但是术后早期适当的运动有助于减轻 肢体的水肿，有助于缓解血管痉挛,26,人工血管与自体血管内瘘穿刺有什么区别？,由于材质不同穿刺有较大的不同,穿刺触摸及进针是有较大的不同 人工血管内径相对较大，血管壁较硬，与自体血管内瘘触摸起来明显不同 进针时应用左手食指和拇指绷紧穿刺部位皮肤，进针角度应适当增大（30-45度） 穿刺针体进入0.5-1cm后刺入人工血管腔内，当刺入血管后有空洞感，见回血 放低针尾，沿血管走行将针体送入0.5-1cm。 穿刺时穿刺针斜面朝上，进入血管后将斜面旋转180度，朝向管腔内，也可以 不旋转针体，仍保持针尖斜面
11、朝上。 穿刺时动脉端和静脉端穿刺针针尖均为向心方向。人工血管内瘘绝对禁止定点 穿刺，定点穿刺不利于伤口的愈合，人工血管容易因此损坏。,27,人工血管内瘘术后穿刺原则？,28,人工血管内瘘拔针后应压迫多长时间？,人工血管缺乏像自体血管样的弹性，血管进针点和皮肤出口相距 最大可达1.5cm 当拔出穿刺针后压迫止血时间相对于自体内瘘略长 但止血时间因人而异，以不出血为宜，一半时间在30分钟左右。,人工血管内瘘U型居多，不要用一根止血带同时压迫2个穿刺点，以免穿刺点出血难以处理,29,人工血管内瘘失功的因素？,30,31,建立血管通路管理的团队,血液透析中心应建立血管通路维护小组，成员包括肾科医生、透析护士、手术医生、介入医生、技师、病人等，以透析护士为核心，共同完成对病人血管通路的长期监测与维护，保证“病人生命线”的畅通。,32,谢 谢！,共享我们的经验,
