1、作用于血液及造血器官的药物,第二十九章,概述相关疾病,血栓 防栓、抗栓、溶栓 出血 止血、促凝血 贫血 对因及补充疗法 白血病 抗癌治疗,凝血结果,止血,血栓形成,1.血管破损处,血小板激活,释放凝血物质,出现纤维蛋白网,生理性止血过程,1.血管平滑肌收缩,2.血小板的黏附和聚集 短暂的止血,3.激活凝血系统,4.纤维蛋白形成 有效的止血,5.血液凝固（即血栓形成）,凝血只发生在受损血管局部 同时激活抗凝血系统,血液凝固相关知识（一）,血凝概念：是指血液由流动状态变成不能流动的凝胶状态过程。凝血因子：指血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。国际凝血因子命名委员会根据发现的先后顺序，以罗马数字编号
2、的有13种，即- 。常称作F- F 。,凝血因子的命名,附： PK 前激肽释放酶 Ka 激肽释放酶 PL或PF3 血小板磷脂 HMWK 高分子激肽酶 、凝血因子称维生素K依赖性凝血因子。、和HK（高分子激肽原）在凝血反应中起辅因子作用。,凝血过程示意图,TF：组织因子Ka：激肽释放酶Pk：前激肽释放酶HK：高分子激肽原,血液凝固相关知识（二）,各种凝血因子相继激活 凝血酶原激活复合物形成 （a-Ga2+ - -PL） 凝血酶原() 凝血酶(a ) 纤维蛋白原 纤维蛋白 引起血栓形成,凝血过程,纤溶系统知识,纤溶: 血液凝固过程中形成的纤维蛋白，被分解液化的过程，叫纤维蛋白溶解（简称纤溶）。纤溶
3、系统: 参与纤溶过程的一系列化学物质组成的系统之。包括：纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与抑制物。 纤溶可分为纤溶酶原的激活与纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解（FDP）两个阶段。,由肾血管及集合管上皮细胞产生,主要药物分类,抗凝血药 纤维蛋白溶解药 纤维蛋白溶解抑制药 抗血小板药 促凝血药 抗贫血药和造血细胞生长因子,第一节 抗凝血药,一、间接凝血酶抑制药肝素 (Heparin) 【来源与化学】1. 为硫酸粘多糖，分子量大约为5-30kDa。2. 具有强酸性，带有大量负电荷。3.最早从肝脏中发现、提取，故名肝素。4. 现多取自猪肠粘膜及猪、牛肺, 常用其钠盐即肝素钠。5.多存在于肥大细胞、血浆及
4、血管内皮细胞中。,（一）肝素 (Heparin),【药理作用】1.抗凝血作用（1）体、内外强大抗凝；（2）iv.立即作用，灭活多种凝血因子；（3）iv. 10min,血液凝固时间及部分凝血时间（activated partial thromboplastin time,APTT)明显延长；（4）对凝血酶元时间（prothrombin)影响弱,2.调血酯：血管内皮细胞释放脂蛋白酯酶，水解乳糜微粒和VLDL。3.抗炎：抑制炎症介质和炎症细胞4.抗血管内膜增生：抑制血管平滑肌增殖5.抑制血小板聚集：通过抑制凝血酶,【肝素抗凝机制】,1. 加强AT的作用，间接抑制凝血酶。 2. AT是凝血酶及因子a、
5、 a 、 a和a等含丝氨酸残基蛋白酶的抑制剂，通过与凝血酶精氨酸-丝氨酸肽键相结合，形成AT-凝血酶复合物使酶灭活。3.肝素可加速这一反应达千倍以上。,【肝素抗凝机制】,肝素AT- 肝素- AT- 凝血酶 a、 a和a 肝素- AT- - 凝血酶复合物 发挥抗凝作用 解离 肝素 AT- - 凝血酶复合物 反复利用 被单核-巨噬细胞系统清除,【肝素使AT-抗凝活性机制】,肝素与AT-结合 形成肝素- AT-复合物使其构型发生改变 活性部位（精氨酸残基）充分暴露 加速AT-（精氨酸）与凝血因子（丝氨酸）通过肽键的结合 形成肝素- AT- - 凝血酶复合物 并抑制这些凝血因子的活性 使其灭活 起抗凝
6、作用；,【肝素与低分子量肝素不同点 】,肝素通过AT-灭活凝血因子a、 a、a 时,必须同时与AT-和这些凝血因子结合。 低分子量肝素灭活凝血因子a 时,仅须与AT-结合;,【肝素抗凝的特点】,1.口服无效，只能静脉给药。 2.肝素作用的靶点多可灭活多个凝血因子-a、a、a、a、a、 激肽释放酶（Ka）和纤溶酶。3.体内、外均有强大抗凝作用（肝素1u能使1ml血浆不凝）。4.抗凝作用迅速（肝素iv 10 min 起效），但维持时间短（大约 3-4 h）.,【临床应用】,1.防治血栓栓塞性疾病：防止血栓形成和扩大,对已形成血栓无溶解作用。2.体内、外抗凝：用于心血管手术、体外循环、血液透析、心导
7、管检查等。 3.DIC-早期的治疗：防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗。可用于脓毒血症、胎盘早剥、恶性肿瘤溶解等所致的DIC。4.防治心梗和脑梗：可预防大块前壁心梗患者发生的动脉栓塞。,脑血栓、肺血栓、周围动脉血栓等,【肝素不良反应及用药注意】,1.自发性出血 （主要不良反应）预防和处理 （1）定期监测凝血时间：PTT维持在正常值50-80秒的1.5-2.5倍（2）停用肝素（3）应用特效对抗解毒剂鱼精蛋白。2.骨质疏松（可能与肝素抑制成骨细胞活性有关）。,1mg鱼精蛋白可中和100肝素，每次剂量不超过50mg。,3.血小板减少：血小板减少性紫癜，为5%。发生在用药后7-10天，与免疫反应有关。4
8、.过敏反应：偶有哮喘、荨麻疹、结膜炎和发热等。孕妇可致早产和死胎。机制：肝素可促进血小板因子4（PF4）释放并与之结合，形成肝素-PF4复合物，再与特异性抗体形成肝素-PF4-IgG复合物，引起病理反应。,【禁忌症】,1.肝肾功能不全者禁用。2.有出血倾向者（ 溃疡病、恶性高血压、颅内出血、血友病等）3.孕妇使用引起:先兆流产、早产、死胎和畸胎。,（二）低分子量肝素(LMWH),【常用制剂】 依诺肝素、 替地肝素、 弗希肝素 、洛吉肝素、洛莫肝素（分子量低于6.5kDa) 【给药途径】 1.静脉给药 2. 皮下注射,常用于深静脉栓塞、和肺栓塞的预防和治疗，也可用于心梗、心绞痛、血液透析和体外循
9、环等。,【作用特点】,1.由普通肝素直接分离或降解后分离所得。2.选择性作用a ，通过加速a灭活发挥抗凝作用 。3.抗a活性/抗凝血活性比值为1.5-4.0，而肝素为1.0。抗栓作用强，致出血作用弱。4.对血小板功能影响小。5.半衰期长，IV.可维持12h; 生物利用度高。6. 主要不良反应：出血、不易引起血小板减少。,二、凝血酶抑制药香豆素类（coumarins）,主要有阿加曲班、水蛭素和香豆素类。【常用药品】 双香豆素（败坏翘摇素） 华法林（苄丙酮香豆素） 新抗凝（醋硝香豆素） 最初发现于腐败的黄零陵香草 属口服抗凝血药,【体内过程】,1.吸收：口服吸收良好，生物利用度几乎100%。2.分
10、布: 血浆蛋白结合率大于95%；不能透过血脑屏障，但能透过胎盘屏障。3.代谢和排泄:肝脏代谢；肾脏排泄;血浆半衰期约40h，作用可维持2-5天。,【作用和机制】,1.口服具有抗凝作用2.抗凝机制 为竞争性VitK拮抗剂,阻断VitK环氧化物转变 为氢醌形式。 在肝内抑制凝血因子-、前体和抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S的羧化,使其处于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。,香豆素类（coumarins）,谷氨酸羧化酶 、 a、a、a、a 氢醌型VitK VitK环氧化物 ()香豆素类 VitK 环氧化物还原酶,香豆素类作用机制示意图,维生素K是其辅酶,肝素,-,Vit.K,(抗凝血酶III ),+
11、,香豆素类拮抗VitK,【作用特点】1.口服易吸收,故称为口服抗凝药.2.体内抗凝，体外不抗凝 香豆素类抑制VitK抑制凝血因子-（凝血酶原）、前体的羧化(活化);这些过程是在肝脏内进行的.3.抗凝作用缓慢、温和、持久4.华法林和新抗凝的抗凝作用较双香豆素强而快。,【临床应用】,1.主要用于防治血栓栓塞性疾病：静脉血栓、肺血栓、心房纤颤和心脏瓣膜所致血栓等(可长期服用华法林）。2.一般与肝素同时-联合使用（序贯疗法）肝素起效快应急3-4 天停药香豆素类作用缓慢而持久3.与抗血小板药合用（阿司匹林，利多铬雷等）可使外科大手术、风心、人工瓣膜置换术后的静脉血栓发生率降低。,【不良反应及用药注意】,
12、1.过量易引起自发性出血（最严重为颅内出血）处理：可用大量VitK对抗,但作用缓慢。病情较重时,要输新鲜血浆、全血对抗(其内含有大量有活性的凝血因子)。2.影响胎儿骨骼发育华法林可影响胎儿骨骼和血液蛋白质的羧化作用。,【药物的相互作用】,1.增强香豆素类药物作用的因素（1）阿司匹林、保泰松、苯磺唑酮、吡唑酮能使血浆中 游离香豆素类浓度升高，增加血药浓度。（2）广谱抗菌药如第三代头孢菌素可增强其作用。（3）肝病时因凝血因子合成减少，增强其作用。（4）甲状腺素能增加香豆素类与受体的亲和力；甲氰咪胍、戒酒硫、灭滴灵抑制该类药物代谢，增强其作用。,抑制肠道产生维生素K的细菌，维生素K吸收减少，妨碍凝血
13、因子合成。,2.降低香豆素类药物作用的因素（1）巴比妥类、利福平、灰黄霉素能使该类药物消除增加。（2）维生素K能增加凝血因子合成，降低该类药物作用。（3）消胆胺在肠道与华法林结合，降低华 法林的吸收和生物利用度,肝素与香豆素类作用比较： 肝素 华法林（苄丙酮香豆素) Haparin warfarin 用法： 静脉 口服靶点： AT- Vit K （抗凝血酶III）凝血 a、a、a、 a、 （凝血酶原）、因子 a、 Ka和纤溶酶 、解救： 鱼精蛋白 VitK、新鲜血浆、全血途径： 体内、外 体内时间： 快 慢、持久,三、体外抗凝血药-枸橼酸钠,【药理作用】 枸橼酸钠的酸根与Ga2+可形成难解离的
14、可溶性络合物导致血中Ga2+浓度降低血液凝固过程受阻。,【临床应用】,1. 仅用于体外抗凝2. 输血时作为抗凝剂（每100ml血浆加2.5%枸橼酸钠液10ml）注意：输血过快或量大（1000ml以上）可发生中毒， 血 Ga2+降低 可用葡萄糖酸钙抢救。,第二节 纤维蛋白溶解药与纤 维蛋白溶解抑制药,纤维蛋白溶解药常用药物：链激酶（streptokinase, SK） 尿激酶（urokinase, UK）纤维蛋白溶解抑制药 (抗纤溶药)常用药物:氨甲苯酸（对羧基苄胺、PAMBA）氨甲环酸 （AMCHA）.,一、纤维蛋白溶解药（溶栓药）,【作用机制 】 间/直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶 常用于急性
15、栓塞性疾病溶解新近形成的血栓故称为溶栓药；因对已经机化的血栓无效，故应及早使用.,一、纤维蛋白溶解药-链激酶 （streptokinase),【作用特点 】1.溶血性链球菌培养液提取2.作用机制 - 间接激活3.溶解新近形成的血栓（6h以内）【临床用途 】1.肺栓塞和深部静脉栓塞。2.用于心急梗死和脑梗死的早期治疗,一、纤维蛋白溶解药-链激酶 （streptokinase),【不良反应 】1.出血(有严重出血)机制：纤溶酶的选择性差对、 等部分凝血因子及正常纤维蛋白也有降解作用。处理：静注对羧基苄胺（氨甲苯酸）、同时可补充新鲜血浆或全血。,一、纤维蛋白溶解药-链激酶 （streptokinas
16、e),【不良反应 】2.抗原性（首次加大剂量）和致热性。 SK(链激酶) 是从溶血性链球菌培养液提取，可引起抗原-抗体反应发热、过敏等。,一、纤维蛋白溶解药-链激酶 （streptokinase),【禁忌症 】1.活动性出血及有出血倾向者禁用（如:高血压、消化性溃疡、术后伤口愈合期）。2. (链激酶)SK可水解部分凝血因子，一般不与抗凝药合用。,一、纤维蛋白溶解药-尿激酶 （urokinase, UK）,【作用机制】 直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶， 溶解血栓【临床应用】1.用途同SK。2.适用于对SK过敏或耐受者（因无抗原性）。3.对脑部栓塞效果特别好。4.价格昂贵。,SK和UK的异同点,【相
17、同点】1、促进纤溶酶原激活为纤溶酶，使新形成血栓溶解。2、用于急性血栓栓塞性疾病；对形成已久并已经机化的血栓无效。3、主要不良反应为出血。【不同点】1、SK对纤溶酶原无直接作用；UK为直接作用。2、SK有抗原性、致热性，UK无。,纤维蛋白溶解药的发展史,【第一代溶栓药 】 SK、 UK 共同缺点-选择性差。【第二代溶栓药 】 阿尼普酶、 (t-PA) 、 (scuPA). 它与抗凝剂、抗血小板药物等联合作用治疗血栓是今后临床研究的主要方向。作用与第一代溶栓药 相似、选择性高,不良反应少、半衰期短,给药频繁。【第三代溶栓药 】是应用现代分子生物学对第一代和第二代溶栓药物进行改造，目前大多处于实验
18、阶段。瑞替普酶是一种单链无糖基化修饰的t-PA缺失突变体，起效快且给药方便，半衰期长。TNK具有纤维蛋白专一性，并有长效性，半衰期为46小时，故出血并发症少。尚有NPA。【天然溶栓药 】葡激酶（SAK）、溶纤酶、纳豆激酶、蚓激酶、吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂,二.纤维蛋白溶解抑制药,【常用药物 】1.氨甲苯酸（对羧基苄胺、PAMBA）2.氨甲环酸 （AMCHA）【作用机制】1.抑制纤溶酶的形成:能竞争性抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转化为纤溶酶。2.阻止纤维蛋白溶解，从而发挥止血作用。,二.纤维蛋白溶解抑制药,【临床应用】1. 适用于纤溶亢进纤维蛋白溶解活性增高引起的出血。2. 异常出血:
19、如DIC后期、产后出血及肺、肝、胰、前列腺等手术后出血（这些组织部位含有大量的纤溶酶原激活因子）。,二.纤维蛋白溶解抑制药,【不良反应】1. 用量过大可产生血栓,诱发心肌梗塞。2. 有血栓形成倾向者禁用。3. 对创伤性出血、癌性出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无止血效果。,思 考 题,肝素的药理作用，临床应用，主要不良反应及防治？比较肝素与双香豆素的异同点？试述纤维蛋白溶解药的发展史？,作用于血液及造血器官的药物,药理教研室 詹合琴,思 考 题,1.影响铁剂吸收的因素有哪些？临床如何应用？不良反应是什么？2.对恶性贫血如何治疗？3.抗血小板药物的分类及代表药有哪些？4.潘生丁的作用机制和临床应用
20、有哪些？5.维生素K的作用机制、临床应用和不良反应是什么？6.右旋糖酐的作用机制和用途是什么？,第三节 抗血小板药,【血小板的功能】1.粘附、聚集与释放功能。2.血小板参与止血和凝血过程形成血栓，并与冠状动脉狭窄引起的急性心肌缺血有关（病理性血小板致聚剂ADP、血栓烷A2、胶原、凝血酶等）。3.活化的血小板释放多种血管活性因子、细胞因子和生长因子。 抗血小板药物影响血小板功能，产生作用。,引起血小板聚集的诱因,1.生理性致聚剂：ADP、肾上腺素、5-羟色胺、组胺、胶原、凝血酶、血栓烷等。2.病理性致聚剂：细菌、病毒、免疫复合物和药物等。,血小板膜磷脂,花生四烯酸,环内过氧化物（PGG2、PGH
21、2）,PGI2扩张血管 抑制血小板聚集 抗血栓,PGF2a收缩血管收缩支气管,PGE2诱发炎症发热致痛扩张血管,TXA2收缩血管血小板聚集血栓形成,PLA2（血小板细胞内）,环加氧酶,PGI2合成酶（血管内皮）,血小板 TXA2合成酶,生成,cAMP Ca2+,第三节 抗血小板药,【抗血小板药物分类】1 抑制血小板代谢的药物，如阿司匹林（环氧酶抑制药）、利多格雷（TXA2合成酶抑制药和TXA2受体阻断药）、双嘧达莫（dipyridamole,磷酸二酯酶抑制药）2 阻碍ADP介导的血小板活化的药物，如噻氯匹定3 凝血酶抑制药：如阿加曲斑、水蛭素等。4 血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体阻断药（阿
22、昔单抗、Lamifiban等 ）。,第三节 抗血小板药,【双嘧达莫（dipyridamole，潘生丁）】1.作用机制 对生理性致聚剂有抑制作用，体、内外均能抗栓。有以下几个方面：（1）抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内cAMP含量（2）PGI2 （3）激活腺苷，进而激活腺苷酸环化酶，使cAMP增加。（4）轻度抑制血小板环氧酶，使血栓烷合成减少。（5）促进血管内皮细胞PGI2生成 2.临床应用心脏人工瓣膜置换者；周围血管血栓栓塞；血小板增多症。,第三节 抗血小板药,【凝血酶抑制药 水蛭素】水 蛭又名：马蜞 、马蛭 马蟥、 马鳖气味：咸 苦 平 有毒水蛭素（天然、重组）可抑制凝血酶，具有抗栓作用。,凝
23、血酶抑制药-水蛭素,【水蛭素的特点】1.水蛭素与凝血酶按11结合形成复合物抑制凝血酶的活性抑制血小板的功能。2. 预防术后血栓形成、血管成形术后再狭窄;3. 优点：抗凝作用比肝素强35倍；对AT- 缺乏者有效。,第四节 促凝血药-维生素K,【维生素K的分类】,1.天然型维生素K,K1,K2,2.人工合成维生素K,K3,K4,（脂溶性）,（水溶性）,口服吸收需要胆汁参与,口服吸收不需要胆汁参与,促凝血药-维生素K,【药理作用及机制】1.促凝血作用（机制见示意图）2.镇痛作用VitK3 因 VitK3可抑制胃肠道平滑肌收缩，故可用于胃肠痉挛等解痉止痛。,促凝血药-维生素K,谷氨酸羧化酶 、 a、a
24、、a、a （凝血因子前体） （活性凝血因子) 氢醌型VitK VitK环氧化物 VitK 环氧化物还原酶 VitK参与肝脏合成凝血因子示意图,促凝血药-维生素K,【临床应用】 1.用于VitK缺乏所致的出血（维生素K吸收障碍、维生素K合成障碍） 2.用于低凝血酶原所致的出血 (1)长期大量应用维生素K拮抗剂（如双香豆素类,水杨酸和敌鼠钠等抑制凝血酶原的活化、合成） (2)肝功能不良凝血酶原的合成能力疗效不佳或无效。,因胆汁不足而影响吸收如阻塞性黄疸和胆瘘病,人体主要维生素K来源的肠道细菌缺乏或受抑制;如新生儿出血和长期服用广谱抗生素,促凝血药-维生素K,【不良反应】维生素K1静注过快可致血管平
25、滑肌扩张面红、出汗、胸闷甚至血压剧降，以肌注为宜。2. K3、K4可致（1）新生儿、早产儿溶血反应、核黄疸（新生儿红细胞膜脆性大易破裂）(2)高铁血红蛋白血症（K3、K4还具有氧化作用）3. K3 、K4可诱发G6PD(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶)缺乏者溶血反应 （因为G6PD的作用是维持还原型谷光苷肽的水平，而还原型谷光苷肽是维持红细胞膜的完整性的）,第五节 抗贫血药,【贫血概念】 外周血中单位容积内血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）低于正常值者。,第五节 抗贫血药,【贫血类型、主要用药】 类型 主要药物 缺铁性贫血： 铁剂 巨幼红细胞性贫血： 叶酸、Vit B12 再生障碍性贫血： 综
26、合疗法【引起贫血的原因】造血原料缺乏造血系统机能异常,【概念】 铁(Fe)是维持人体正常造血,所必需的重要的微量元素之一，当体内用来合成血红素的贮存Fe缺乏使Hb合成减少，而出现的小细胞低色素性贫血，称之为缺铁性贫血。【铁剂的作用】 补充体内铁量不足，增加血红蛋白合成，治疗缺铁性贫血。,缺铁性贫血患者血象,多数红细胞体积小于正常，所有的红细胞中 血色素含量很少。中心淡染区扩大，红细胞看起来像轮子，故称为轮状红细胞。,正常红细胞,【铁的正常需求量】1. 正常人对Fe的需求量约1mg/日2. 生理性损失铁(Fe)1mg/日；3.而体内储存Fe量很大，约4-5g，一般不会出现缺铁性贫血。,机体的铁分
27、布状况,1. 体内总铁量约4g，其中血红蛋白铁占6070, 5为肌红蛋白等含铁。,肝、脾骨髓的网状内皮细胞中。,铁的吸收,1.食物中的铁(Fe)主要以Fe2离子形式存在。2.从十二指肠及空肠上段,经肠黏膜上皮被吸收。,影响铁吸收的因素,1. 胃酸、维生素C、食物中的果糖、半胱 氨酸等物质有助于铁的还原，可促进铁 的吸收。 2. 胃酸缺乏、服用抗酸药不利于铁的还原； 食物中的高磷、高钙、鞣酸等物质可使铁 沉淀，妨碍吸收。 3. 四环素等药物易于铁络合，不利于铁的 吸收。,铁的代谢,Fe2离子入血后，一部分铁被运输到:骨髓、肝、脾、脑等其他含Fe组织中加以贮存；另一部分进入红细胞的Fe，在线粒体上
28、与原卟啉结合形成血红素参与形成Hb。,缺铁性贫血,【铁的排泄】 1.主要随肠粘膜细胞、皮肤粘膜细胞、毛发和指甲的脱落而丢失。2. 微量从胆汁、尿和汗液中排出【铁剂的临床应用】1.铁剂作用-对症治疗。2. 缺铁性贫血的防治。,口服一周,网织红细胞明显上升。24周血红蛋白明显增加，达正常值需13月。此后减半量继续半量用药23月，以补充骨髓储存铁。,缺铁性贫血,【铁制剂的类型及选用】1.口服制剂 （1）硫酸亚铁片（Fe2+ : 最常用,吸收率高,适用于一般人的轻.中度缺铁性贫血。（2枸椽酸铁铵糖浆（Fe3+）: 吸收率低但刺激小,用于不能吞服片剂的小儿。 2.注射制剂 （1）右旋糖酐铁针剂:im，需
29、皮试，适用重症患者或口服不能耐受或无效者。一般不用。 硫酸亚铁片,缺铁性贫血,【不良反应】1.口服以胃肠反应多见,饭后服可减轻。2.黑便和便秘。3.过量可致中毒。(1)小儿误服1克以上,可引起急性中毒（呕吐、腹泻、休克等）。 (2)误服2克以上,便可引起惊厥、死亡。 (3)急性中毒：特殊解毒剂-去铁胺（铁螯合剂）,去铁胺100mg可中和8.5mg的铁、洗胃,缺铁性贫血,【不良反应】4. 肌注可致局部刺激疼痛。,【概念】 是由于DNA(脱核糖核酸)合成障碍，所引起的一组大细胞、高色素性贫血，主要是叶酸和/或维生素B12 却乏所致。【致病原因】摄入不足，需要增加。吸收不良，利用障碍。,人体每天约需
30、叶酸50-100g；叶酸体内储存量少，不耐热；青菜中含量高，一般不会缺乏。,巨幼细胞性贫血,【叶酸的代谢】,叶酸类,叶酸,二氢叶酸,四氢叶酸,还原酶,还原酶,DNA,dTMP,促进氨基酸互变,甲基四氢叶酸,dUMP,嘌呤核苷酸从头合成,四氢叶酸N5 ,10的H被一碳单位取代，作为甲基、甲酰基等一碳基团的传递体，参与机体多种代谢,甲基维生素B12,胸腺嘧啶脱氧核苷酸酸,叶 酸 类,【作用机制】1.在骨髓中，血细胞的新陈代谢十分迅速，而这一增殖、分化的过程，就是DNA、RNA蛋白质合成的过程。2.当叶酸缺乏时，上述代谢合成受阻,导致DNA、RNA合成障碍,会影响到细胞的有丝分裂过程，细胞分裂成熟受
31、影响，从而影响到细胞生成的数量和质量，导致巨幼红细胞性贫血,细胞的有丝分裂,叶 酸 类,【临床应用】 1.叶酸主要用于巨幼红细胞性贫血疗治，与维生素B12 合用效果更好。2.缺铁性贫血无效。,叶 酸 类,【临床应用】 3. 叶酸对抗药如：甲氨喋呤、TMP等引起的巨幼红细胞性贫血，因二氢叶酸还原酶受抑制，四氢叶酸生成障碍，需要用 甲酰四氢叶酸钙治疗，而不用叶酸治疗。4. 因叶酸仅能纠正贫血血像，不能改善神经损害症状，故“恶性贫血”需同时加用维生素B12纠正神经症状；以维生素B12 为主，叶酸为辅。,维生素B12 （Vitamin B12）,【概述】1.为一组含钴的B族维生素总称。2.动物内脏、牛
32、奶、蛋黄中含量丰富的vit B123.正常人每日需要量约1 g4.人体本身不能合成，完全依赖食物，且B12必须与胃壁细胞分泌的内因子结合，才能避免被破坏并促进吸收5.90%贮存于肝脏;6. 排泄：口服胆道排泄，肝肠循环；注射，经肾排泄。,维生素B12 （Vitamin B12）,【缺乏的原因】 营养不良、肠道吸收功能障碍或机体需要量增加。【药理作用】1.促进四氢叶酸循环利用。(1)维生素B12缺乏时, 5-甲基四氢叶酸转化为四氢叶酸发生困难。(2).四氢叶酸作为一碳单位代谢的辅酶,参与嘧啶、嘌呤核苷酸合成和某些氨基酸代谢。(3)表现出叶酸缺乏症状-巨幼红细胞性贫血。,甲硫氨酸(蛋氨酸)，参与体
33、内的代谢过程。,维生素B12,维生素B12 （Vitamin B12）,【药理作用】2. 能促进细胞分裂、维持神经髓鞘的完整性（1）促使脂肪酸中间产物甲基丙二酰CoA变成琥珀酰CoA,参与三羧酸循环,这与神经髓鞘脂质合成有关。脂肪酸 变为酶甲基丙二酰CoA 琥珀酰CoA 三羧酸循环,脱氧腺苷B12是变位酶的的辅酶,维生素B12 （Vitamin B12 ）,【药理作用】(2)维生素B12缺乏时则单链脂肪酸这种非生理性(异常)脂肪酸生存进入神经细胞膜的类脂质中造成神经髓鞘脂质合成障碍。维生素B12缺乏症的神经损害与此有关;又称恶性贫血。B. 脱氧腺苷B12琥珀酰CoA 甲基丙二酰CoA（蓄积）
34、变位酶 丙酰CoA 单链脂肪酸 中枢神经,神经炎、神经萎缩,维生素B12 （Vitamin B12 ）,【临床应用】1. 临床用于治疗贫血：(1)恶性贫血:以维生素B12 为主，叶酸为辅。(2)巨幼红细胞性贫血:以叶酸为主，维生素B12为辅。2.神经系统疾病的辅助治疗: 神经炎、神经萎缩、神经痛。3. 肝病的辅助治疗:肝炎、肝硬化。【不良反应】 过敏反应，甚至休克。,巨幼细胞性贫血,【注意事项】1. 改善人群膳食结构及改变生活习惯。2. 营养知识教育,纠正偏食及不良的烹调习惯。3. 婴儿提倡母乳喂养,合理喂养,及时添加辅食。4. 孕妇多食新鲜蔬菜和动物蛋白,妊娠后期可补充叶酸。,第六节 血容量
35、扩充剂,【概述】大量失血或大面积烧伤血容量急剧减少低血容量性休克【治疗】 迅速扩容(扩充血容量)，扩容药物: 1.血液 (献血);2.血容量扩充药(人工合成)。【理想的血容量扩充药条件】1. 能维持血液胶体渗透压。2.作用持久，排泄较慢，但又不会持久蓄积于体内。3.无毒性和抗原性。,血容量扩充药 - 右旋糖酐,【概念】为高分子化合物,是脱水的葡萄糖的聚合物; 根据分子量分为中、低和小分子量右旋糖酐三种。【作用和用途】1扩充血容量: 分子量大不易透出血管外能提高血浆胶体渗透压（自身输液）组织间水份转移至血管内而扩容用于低血容量性休克，以中分子量为佳。2.渗透性利尿作用: 低分子、小分子量右旋糖酐
36、易从肾小球滤过而不被肾小管重吸收发挥渗透性利尿作用可防止急性尿闭。,血容量扩充药 - 右旋糖酐,【作用和用途】3.抗凝作用：(1) 水分进入血管内血液稀释。(2)低分子、小分子量右旋糖酐，可附着于红细胞和血小板表面,阻止红细胞和血小板聚集。(3)具有改善微循环,用于防止DIC形成和血栓栓塞性疾病,如脑血栓形成和心肌梗塞。小分子量作用更强。,血容量扩充药 - 右旋糖酐,【不良反应】1.少,偶有过敏反应,如发热荨麻疹等。以分子量大者多见。2.心衰、慢性肾功能不良慎用：因为，增加血容量，增加负担。3.禁用于血小板减少症等出血性疾病:抗凝作用,以免出血增加。,造血细胞生长因子,【常用造血细胞生长因子】1.红细胞生成素（Erythropoietin, EPO）2.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）3.粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）【临床应用】主要用于骨髓移植、肿瘤化疗、再障、艾滋病等有关的血细胞缺乏症。红细胞生成素：其最佳的适应症是慢性肾衰导致的贫血 。,Good by and good luck!,
