1、,腔镜手术的麻醉选择与监测,常州市第二人民医院麻醉科 恽惠方 ,腔镜手术麻醉的相关问题,一、掌握CO2气腹对人体生理的影响二、了解麻醉前评估与准备三、了解术中监测四、掌握腔镜手术麻醉期间注意问题五、掌握并发症及防治,腹腔镜手术的麻醉,一、腹腔镜手术操作对生理的影响（一）对心血管系统的影响 1、气腹压力的影响 （1）周围血管阻力（后负荷） （2）静脉回流（前负荷） （3）心脏功能,A、腹腔内压10mmHg时： 下腔静脉及腹腔内脏血管受压 回心血量 ，周围血管阻力 。 因此：CVP 心排血量 血压,B、腹腔内压20mmHg时： 下腔静脉及腹腔内脏血管受压明显 回心血量 周围血管阻力 此时： CVP
2、 心输出量 平均动脉压 血管阻力的变化大于回心血量的变化,2、体位改变的影响 （1）腹腔镜胆囊切除，头高体位，在重力作用下： 回心血量 、CVP 、MAP （2）妇科腹腔镜手术时，头低足高位，在重力作 用下：回心血量 、CVP 、MAP3、CO2溶解吸收的影响 CO2气体可透过腹膜吸收入血，故血中CO2分压,（二）对呼吸系统的影响 1、人工气腹时，可致缺氧和高二氧化碳血症的 发生，是腹腔镜手术首选气管插管全麻的主 要原因。 2、非全麻下行妇科腹腔镜手术，腹式呼吸受限， 仰卧位头低位时可导致通气血流比值失衡 。,(三)其他生理改变 1、腹内压 、腹腔交感神经受到刺激 腹腔、腹膜血管收缩、受压 肝
3、血流量 2、20mmHg时，肾血管阻力 肾小球滤过率 尿量 3、人工气腹致胃内压 胃液返流 4、血浆肾素-血管紧张素 血管加压素释放 。,二、腹腔镜手术的麻醉及处理,（一）麻醉前的评估与准备 1、麻醉前的评估 （1）麻醉前评估：麻醉前应了解病情。 （2）麻醉前准备与用药。（二）麻醉选择 1、全身麻醉 优点 （1）保证麻醉深度，解除不适感； （2）保持呼吸道通畅，维持有效通气； （3）使用肌松药控制膈肌活动，利于手术操作； （4）调节每分通气量，维持PCO2在正常范围。,全身麻醉的实施： （1）麻醉诱导和气管插管、机械通气 选用速效、短效静脉麻醉药，麻醉性镇痛药和肌松药。 （2）麻醉维持 静吸复
4、合麻醉，短效、苏醒迅速。 吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟 醚，慎用笑气。 静脉麻醉药：异丙酚、咪达唑仑、右美托咪定。 麻醉性镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。,2、硬膜外麻醉 （1）镇痛效果好、肌松满意，在有效控制麻醉平面时，维持正常的PaO2和PaCO2。 （2)适用非气腹下腹腔镜手术和下腹部腹腔镜手术的麻醉。 （3）麻醉平面：胆囊手术T4T12 妇科手术T6S4,3、全身麻醉复合硬膜外麻醉4、局部麻醉 （1）双侧肋间神经阻滞； （2）区域阻滞； （3）局部浸润麻醉； 适用于下腹部腹腔镜诊断性检查。,(三)术中监测,1、循环功能监测；2、呼吸功能监测；3、尿量监测；4、呼气末CO
5、2浓度监测；5、麻醉深度的监测（BIS、诱发听觉电位等）,（四)麻醉中应注意的问题,1、全麻诱导时，应尽量避免胃充气： 减少返流误吸及损伤胃肠的机会。2、控制腹内压 上腹部：10-15mmHg，不超过20mmHg； 下腹部：20-40mmHg。,3、注意体位的改变 （1）胆囊切除术采用：头高足低位（10- 20），过度倾斜可导致低血压。 （2）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。 硬膜外麻醉加重气腹造成的呼吸功能障碍。4、加强术中呼吸管理 （1）根据气道压力及PetCO2调节通气； （2）使用过度通气，排除体内过高的PaCO2 （3）防止PaCO2过低，以免引起冠状动脉痉挛和缺血，严重时出现心血管
6、意外。,5、全麻期间掌握好肌松药的应用 （1）有利于人工气腹，创造良好的手术环境； （2）防止躁动导致腹腔内脏器的意外损伤；6、做好抢救大出血的准备 发生难以控制的腹腔内出血，进行剖腹手术，发生 率为2-10。7、硬膜外麻醉，控制好平面，恰当使用镇痛药 （1）放射性肩痛时，减慢充气速度（1-1.5L/min） 维持较低的腹内压（10mmHg）。 （2）呼吸抑制可面罩加压给氧或气管插管全身麻醉。,8、手术结束后处理 （1）充分排出腹腔内气体； （2）清醒、循环稳定、呼吸完全恢复，血气分析结果正常时送回病房； （3）吸氧； （4）注意防止胃内容物返流。,三、并发症及其防治,（一）心血管系统并发症；
7、（二）低氧血症、高CO2血症与酸中毒；（三）气栓（二氧化碳栓塞）；（四）返流与误吸；（五）恶心呕吐；（六）其他术中并发症。,胸腔镜手术的麻醉,一、麻醉前的准备与评估 （一）吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损者， 麻醉前进行充分的准备和适当的治疗； （二）胸腔镜手术患者术前应常规检查肺功能来评价 患者对手术的耐受力； （三）胸腔镜手术后肺部并发症是围术期患者死亡 的主要原因之一。,二、麻醉选择 （一）绝大多数手术在全身麻醉下进行； （二）术中需要患侧肺完全萎陷（单肺通气）； （三）防止纵膈的摆动和反常呼吸（正压通气）； （四）麻醉选择作用时间短、苏醒快的药物； （五）适当使用肌松药控制呼吸；
8、（六）术中尽量避免应用扩血管药以免抑制HPV。,三、术中监测 （一）对循环、呼吸影响较大，术中加强监护； （二）有创动脉压，循环稳定，便于血气分析； （三）监测动脉血氧饱和度、呼气末CO2浓度。四、并发症及处理 （一）低氧血症： 1、单肺通气是常见原因；2、表现PaO2、SaO2的 持续下降。 （二）复张性肺水肿 （三）心律失常,经尿道、阴道腔镜手术的麻醉,一、麻醉中应注意的问题 （一）灌洗液种类的选择； （二）灌洗液的吸收； （三）闭孔神经反射； （四）体位的影响；二、并发症及处理 （一）经尿道前列腺电切（TURP）综合征； （二）穿孔；,腔镜手术麻醉选择的若干问题,A、能不能行腔镜手术？
9、1、关键取决于患者的心肺功能代偿程度，包 括心功能、肺通气及氧合、心肺联合功能； 2、年龄、性别不是绝对禁忌； 3、腔镜对生理功能的干扰大小（气腹压力的大小、 气腹时间的长短、体位的影响）； 举一个真实的临床病例（家丑不可外扬！）,B、腔镜手术的麻醉怎么上？ 1、病人、手术者和麻醉医师、护士准备如 何？ 2、腔镜手术的方案如何确定？胸腔镜、腹腔 镜抑或胸腹腔镜联合、宫腹腔镜联合，千 变万化、五花八门、对麻醉要求超高！ 3、全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞、局部 麻醉根据腔镜手术的实际需要而确定，安 全第一，经济第二，逞能第三！,C、要准备好遇到各种意想不到情况的处理 1、腔镜手术做不下去了，医生
10、没准备好，悲 哀！ 2、马拉松或超长持久战，要有足够的思想和 行动上的准备！ 3、术中大出血、广泛的皮下气肿、低氧血 症、二氧化碳蓄积、严重心律失常、 气道压力奇高、低钠血症、水中毒等！ 4、长时间麻醉的损伤可能超过了手术的创 伤！麻醉成了罪魁祸首了！？,D、加强监测，及时发现问题及早处理我们现有的腔镜手术麻醉的监测手段如下：,有创、无创血流动力学 监测,吸入气体、呼末CO2监测,GEM Premier 3000 血气、电解质、 血糖、乳酸、血常规监测,呼吸功能的监测,脑电双频指数（BIS）的监测,脑电双频指数（BIS）的监测,各位同道： 俗话讲得好 “磨刀不误砍柴工”，要做好麻醉，尤其是腔镜手术的麻醉，是要下大力气、化一番苦功的，并配备好你的拿手武器，方能百战百胜、百战不殆！,谢谢！,
