1、交通事故受伤人员临床诊疗指南,孙孝伟,2015.05,主编单位：中国医师协会、中国保险行业协会、中华医学会,2,卫生部关于印发道路交通事故受伤人员临床诊疗指南的通知中华人民共和国卫生部2007-06-11 卫医发2007175号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为了规范道路交通事故受伤人员医疗救治诊疗行为，提高救治成功率，降低道路交通事故伤害死亡率和伤残率，提高有限医疗资源和保险资源利用率，根据机动车交通事故责任强制保险条例第三十二条规定：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员”，我部委托中国医师协会、中国保险行
2、业协会、中华医学会组织制定了道路交通事故受伤人员临床诊疗指南。请在道路交通事故受伤人员医疗救治过程中参照执行。执行过程中发现的问题及时反馈我部医政司。,3,第一篇,道路交通事故受伤人员创伤简介,4,一.创伤的特点,（一）道路交通事故创伤发生的特点：1.发生率高,在临床医学上属常见病、多发病;2.伤情复杂,往往是多发伤、复合伤并存,表现为多个部位损伤,或多种因素的损伤;3.发病突然,病情凶险,变化快.休克、昏迷等早期并发症发生率高; 4.现场急救至关重要,往往影响着临床救治时机和创伤的转归;5.致残率高.,5,（二）、不同受伤人员的伤情特点:,1.机动车内人员伤情特点:道路交通事故创伤中,司机与
3、前排人员受伤发生率较后排人员为高.机动车内人员受伤的基本机理是惯性作用所致,在车辆被撞击的瞬间,由于车辆的突然减速,司乘人员惯性作用撞向车前部,甚至经前窗抛出而受伤.就受伤部位而言,司机较发生头面部、上肢、其次是胸部、脊柱和股部的损伤;乘客较多发生锁骨和肱骨的损伤.,6,翻车事故时,乘客可被抛出致摔伤、减速伤、创伤性窒息、砸伤等;发生车辆追尾事故时,乘客可受挥鞭伤,出现颈髓、颅内损伤等;困在车内的乘客经多次抛投、撞击、挤压,造成严重多发伤.2.摩托车驾驶员的伤情特点: 摩托车驾驶员在驾车行驶时,上半身基本上没有保护,易受伤.在乘客座位上的人员,多数是在撞击时被抛出而致摔伤.摩托车创伤致死者中8
4、0%的摩托车驾驶人员和90%的摩托车搭乘人员死于头颈部创伤.,7,3.骑自行车人的伤情特点: 一般说,自行车速较慢,冲击力不大,因自身因素发生的创伤多较轻.当机动车与其相撞而发生创伤时,骑自行车人被撞倒,如头部先着地,则造成颅脑伤,其次是上肢和下肢损伤,或继发辗压伤,或在受第二次撞击造成腹部内脏损伤.,8,4.行人的伤情特点: 在道路交通事故创伤中,行人的受伤多是机动车辆撞伤，其受伤的作用力 一是撞击力,二是摔伤或辗压.再者,行人因受撞击时所处位置不同和车辆类型不同,伤情特点各异.小车正面撞击行人,直接碰撞行人的下肢或腰部,行人常被弹至车体上方,碰撞到挡风玻璃、车顶而致伤,继而,摔至地面,可发
5、生头颅或软组织损伤,可又遭受辗压;若侧面撞击,先被抛出,后遭另外车辆辗压.大型车辆撞击,多撞击行人的头部或胸腹部,易造成两手、两膝和头面部损伤,9,二 道路交通事故人员创伤的基本分类,创伤分类有几种方法,如按体表有无伤口分类,按人体的受伤部位分类,按致伤因素分类等.这里简单介绍按体表有无伤口常用的基本分类方法,以供相关人员对创伤的性质和伤情有一个概括性了解和掌握.依据体表结构的完整性是否受到破坏即体表有无开放的伤口将创伤分为开放性和闭合性两大类.一般说来,开放性创伤容易诊断,易发生伤口污染而继发感染;闭合性创伤诊断有时相当困难(如某些内脏伤),常需要一定时间的临床密切观察期或一定的检查手段才能
6、排除或确诊.多数闭合性损伤可无明显感染,但某些情况下(如空腔脏器破裂)也可以造成严重的感染.,10,(一）开放性创伤在交通事故人员创伤中按受伤机制不同一般可分为擦伤、撕裂伤、切割伤和刺伤:1.擦伤:是创伤中最轻的一种,是皮肤的浅表损伤,通常仅有受伤皮肤表面擦痕,又少数点状出血或滲血、滲液.2.撕裂伤:是由钝性暴力作用于人体造成皮肤和皮下组织的撕裂,多由行驶车辆的拖拉、辗挫所致.伤口呈碎裂状,创缘多不规则,污染多较严重.,11,3.切割伤: 为锐利物体切开体表所致,如破碎的玻璃、割裂的金属材料,塑料材料等,上口创缘较整齐,伤口大小及深浅不一,严重者可伤及深部的血管、神经、肌肉,甚至脏器.出血较多
7、.4.刺伤: 有尖细的锐性物体刺入体内所致,刺伤的伤口多较小,但较深,有时会伤及内脏器官。,12,(二)闭合性创伤,（二）闭合性损伤按受伤机制和表现形式的不同通常分为挫伤、挤压伤、扭伤、冲击伤和震荡伤:1.挫伤: 系钝性暴力或重物打击所致的皮下软组织的损伤,多因车辆碰撞、颠覆、坠落造成,主要表现为伤部肿胀、皮下淤血,严重者可有肌纤维的撕裂和深部形成血肿.如果作用力的方向为螺旋方向成为捻挫,其损伤更为严重.,13,2.挤压伤:肢体或躯干大面的的、长时间的受到外部重物的挤压或固定体位的自压造成的肌肉组织损伤,局部出现严重水肿,血管内可发生血栓形成,组织细胞可发生变性坏死,可发生挤压综合症.挤压伤与
8、挫伤相似,但受力更大,接触面积大,受压时间长,对人体伤害较挫伤更重.,14,3.扭伤: 是关节部位一侧受到过大的牵张力,相关的韧带超过其正常活动范围而造成的损伤.关节可能会出现一过性的半脱位和韧带纤维部分撕裂,并有内出血、局部肿胀、皮肤青紫和活动障碍.严重的扭伤可伤及肌肉及肌腱,以致发生关节软骨损伤、骨撕脱等.4.震荡伤:是头部或身体某些部位受到钝力打击,造成暂时性的意识丧失或功能障碍,无明显的器质性改变.如脑震荡、脊髓震荡、视网膜震荡等.5.关节脱位和半脱位:不匀称的暴力作用关节所致.按骨骼完全脱离或部分脱离关节面分为:关节脱位和半脱位.暴力同时造成关节囊损伤,重者复位后易复发.,15,6.
9、闭合性骨折: 骨组织受到强暴力作用造成部分断裂或全部断裂.虽然体表没有伤口,但有时造成邻近的神经血管损伤.7.闭合性内脏伤: 人体受暴力损伤,体表完好无损但能量传入人体内造成损害.如头部受伤时,出现颅内出血、脑挫伤;腹部受撞击时,肝、脾破裂;汽车乘员的安全带上时,出现内脏出血、脊柱骨折等.此外,在道路交通事故中除机械性创伤外还可能发生由于车辆损毁引发的火灾、爆炸、落水等所致的烧伤、冲击伤、溺水等损伤,其损伤的情况视部位、程度而不同.,16,三.道路交通事故创伤诊断与处理的基本原则,(一)诊断的基本原则1.做好伤情的早期判断 道路交通事故的人员创伤多为多部位、多脏器损伤,伤情多较严重,伤死率较高
10、. 首先根据伤员的伤情做出早期判断,对意识状态、有无伤口、受伤部位、肢体活动情况、出血情况等有一个全面掌握,尤其要注意威胁伤员生命的重要体征血压、脉搏、呼吸的变化,注意呼吸道是否通畅,呼吸运动是否有力,血压是否下降,脉搏是否快速、细弱等,以便快速急救.,17,2.了解受伤史,分析受伤机制 道路交通事故创伤的伤员一般比较危重,在抢救的同时应尽可能采集受伤史,了解受伤的过程,通过对外伤机制的分析可以对床上做出大致的判断.（二）损伤的基本机制1.惯性作用 因车辆的突然加速或减速引起或因快速行进的车辆突然刹车停驶, 车内乘员惯性向前,身体的某些部位与车体相撞而致伤,如司机前胸撞击到方向盘可引起胸部挫伤
11、;头面部撞击汽车挡风玻璃造成颌面伤;颅颈交界处的韧带、关节、骨骼及脊髓和脑组织亦可发生损伤.,18,2.撞击作用 车辆直接碰撞造成人员损伤,撞击力可以直接或间接作用人体,也可将人抛出而直摔伤.3.挤压作用 人体被车轮辗压,可以造成辗压部位变形,组织被牵拉撕裂,重者可造成骨折或内脏损伤.4.安全带伤 高速行驶的车辆突然减速或急刹车,通过座位安全带固定的人员,固定的部位由于减速力量、挤压力、传导力可致肠系膜根部、腹腔脏器、腰椎等损伤.5.烧伤 由于肇事车辆燃烧起火而伤及乘员,19,（三）体格检查,创伤及检查要以首先观察伤员的生命体征、其次检 查受伤部位和其它方面的变化的原则进行.1.伤情初步估计
12、重点观察伤员的呼吸、脉搏、血压、意识、体温等方面的变化,初步分析判断伤情.2.重点检查受伤部位（1）头部创伤要注意检查颅骨、瞳孔、鼻腔、耳道、腱反射等.（2）胸部创伤要注意检查胸廓形状,呼吸运动等.,20,（3）腹部创伤要检查压痛、肌紧张、移动性浊音等.（4）四肢创伤要检查骨折、关节脱位、血肿等.3.伤口的检查注意检查伤口的大小、深度、出血状况、外露组织、有无血管、神经损伤或可能伤及的脏器,伤口污染情况,有无异物存留等.4.闭合伤损伤的检查除常规物理检查外,常需借助于辅助检查,21,5.辅助检查(1).诊断性穿刺:包括胸腔穿刺和腹腔穿刺,用以判断有无内脏损伤,如血气胸、消化道损伤、腹腔内出血等
13、.(2).实验室检查:除按临床诊疗规范要的检查外,尤其要做血常规检查、出、凝血时间,对部分伤后全身改变并发症的伤员,还要注意检查电解及相关项目.,22,(3).影像学检查:1）X线检查:用于骨折、胸或腹部伤及异物存留等.2）CT、MRI检查:有利于颅脑损伤的定位和腹部实质性脏器、脊髓及某些特殊部位的骨折损伤的诊断.3）超声检查:主要用于心脏损伤的诊断.4）血管造影:用以确定血管损伤.5）肌电图及体表诱发电位检查对脊髓及周围神经的损伤的诊断有辅助意义.6）导管术检查:插入导尿管可有助于泌尿系统损伤的诊断,胸、腹部创伤植入腔内导管可动态观察内脏出血或破裂情况.,23,6.手术探查 手术探查是诊断和
14、治疗的重要手段,既可明确诊断,更有利于抢救和进一步治疗.,24,（四）处理的基本原则,在道路交通事故损伤中,对受伤比较轻微或简单的创伤处理自然容易,而对那些严重的损伤或复杂的复合伤处置起来就比较困难.在紧急情况下,由于伤情在不断变化,有些闭合性损伤诊断的明确还需一个临床过程,在这种情况下,要求医护人员边抢救、边诊断、边治疗,不失时机地救治伤员.,25,1.急救:创伤现场急救常识.2.治疗:(1)局部处理:1）闭合性创伤:处理原则是复位、局部制动.内脏损伤、血管损伤或神经损伤时,需手术治疗.,26,2）开放性创伤伤口处理: 道路交通事故人员创伤的伤口多有不同程度污染,或伤口中存留异物或失活组织、
15、死腔大,或血管损伤影响血运等,受伤时间于伤口处理的时间间隔长短也影响伤口处理方法的选择,一般情况下在伤口清扩下行一期缝合,缝合时注意无菌操作,伤口冲洗、消毒,血凝块、异物和失活组织的清除,注意组织对合,消灭死腔. 必要时充分引流,延期或二期缝合.,27,(2)全身治疗:1)维持有效呼吸对胸外伤中多发性肋骨骨折、开放性气胸、张力性气胸和血胸采用胸腔闭式引流等胸科治疗,必要时才用呼吸机等措施.2)维持循环功能主要是止血、补充有效循环血容量和控制休克.,28,3）抗生素的应用根据伤口污染的程度和机体抗感染的能力决定抗生素的应用.决定用药时,应根据污染或感染的可能致病菌中选择首选和第选的抗生素种类,谨
16、防滥用抗生素造成的不良后果.(详见附件四,抗菌药物临床应用指导原则),29,4）注射破伤风抗毒素及专科特用药物.5）对症处理 止痛,镇静等6）体液的调整 维持水、电解质和酸碱平衡,30,7）营养供给 对不能进食或消化功能障碍的伤员要注意合理营养供应,供给营养时主要是满足热量消耗和纠正氮负平衡,也需要补充维生素和微量元素.营养不给的途径最安全的是胃肠道,对不能经口进食而胃肠功能基本正常的伤员可采用鼻饲或空肠造瘘.对肠吸收功能障碍的伤员可采用肠外营养疗法.,31,8）手术选择 对有开放性伤口、出血、穿刺伤伤及重要器官或闭合性内脏破裂以及骨折往往需要手术治疗.对需要止血防治休克的要立即手术,对闭合性
17、内脏损伤需手术探查的也要立即行手术探查.,32,3.并发症的治疗足够的警惕性，早诊断，积极预防和处理。1）感染：化脓性感染和特异性感染（破伤风，气性坏疽）2）休克：失血性休克、感染性休克常见3）脂肪栓塞综合征4）应激性溃疡5）凝血功能障碍6）器官功能障碍,33,第二篇道路交通事故受伤人员医疗处置原则和认定,第一条医疗机构对道路交通事故中的受伤人员应当及时抢救,不得因抢救费用未及时支付而拖延救治.第二条道路交通事故受伤人员临床诊疗指南明确道路交通事故中受伤人员的诊疗原则、方法和内容;规范医疗机构对道路交通事故受伤人员进行诊疗的行为;是用于评价对道路交通事故受伤人员以及其他原因造成 的受伤人员实施
18、的诊疗内容的必要性和合理性.,34,第三条在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中,各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料,以及病房和病床等标准在当地基本医疗保险规定的范围内选择.第四条处置原则和认定只限于对道路交通事故人员创伤及其并发症、合并症的医疗处置,不包括伤者自身的既往伤病和伴发病等的处置.后二者需考虑伤病的参与度,划分为完全、主要、同等、次要、轻微及无因果关系等六个等级.,35,常见颅脑损伤的诊断及基本治疗原则,第三篇,36,颅脑损伤Craniocerebral Injury,37,概述,闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压
19、气浪冲击伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤。,38,头皮损伤 （scalp injury）,39,头皮可分为五层，即皮层、皮下层、帽状腱膜、腱膜下层及颅骨骨膜。前三层紧密相连，而在皮下层有丰富的血管，这些血管都被致密的结缔组织包绕固定，故受到损伤后不易收缩而造成大量出血。腱膜下层为疏松的结缔组织，没有间隔，有小动脉及导血管通过，故外伤后易出血形成较大的血肿，严重者血液可沿此层蔓延至整个头部。,40,头皮血肿 （scalp hematoma）,41,诊断依据(一)有明显的头颅外伤史 头皮血肿多为钝性的撞击所引起，血肿部位常常与外伤着力部位一致。(二)临床表现 头皮
20、血肿按其出现的部位不同，可分以下三种：1.皮下血肿 2.帽状腱膜下血肿 3.骨膜下血肿 (三) 处理 着重于考虑有无颅骨损伤甚至脑损伤。,42,头皮裂伤 Scalp laceration,43,头皮裂伤多为锐性物的撞击、砍伤或刺伤所致。伤口的大小、形状和深浅不一。头皮裂伤出血剧烈，即使较小的伤口亦可引起较多的出血。处理原则 着重检查有无颅骨损伤甚至脑损伤 清创缝合:1、有无颅骨等损伤、清创时限至h,44,头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,45,一)头皮撕脱伤多因长发或辫子卷入转动的机器中所致。头皮瓣撕脱的大小、形状不一，范围大的整个头皮全部脱落。伤后失血多，发生休克者出现头昏、冷汗
21、及低血压等表现。(二)广泛的头皮撕脱伤有两种情况：一种是头皮外三层被撕脱；另一种是头皮五层完全被撕脱。处理 ：止血、抗休克、清创、抗感染、植皮。,46,头皮损伤可能涉及伤残,4.7.2 j） 头皮无毛发75以上 4.8.2 i） 头皮无毛发50以上 4.9.2 m） 头皮无毛发25%以上；4.10.2 q） 头皮无毛发40cm2以上；,47,颅骨损伤 （skull fracture）,48,、颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致的结构改变。、颅骨骨折与脑损伤、按部位、骨折形态及是否与外界相通分类：线性骨折（linear fracture）、凹陷性骨折（depressed fracture）颅盖骨折（f
22、racture of vault)、颅底骨折（fracture of skull base)开放性骨折（open fracture）、闭合性骨折（closed fracture）,49,一、线性骨折,颅盖骨折（fracture of vault)：单纯线性骨折无须特别处理，关注是否合并脑损伤及颅内血肿颅底骨折：,50,颅底骨骨折可由间接外力作用所造成，或由颅盖骨骨折延伸到颅底所致。绝大多数为线形骨折，只有极少数可在枕骨基底或蝶骨大翼处发生凹陷骨折。 诊 断 依 据临床表现 颅底骨骨折的诊断则主要靠临床症状与体征，如相应部位的出血、脑脊液漏及颅神经损伤等。.颅前窝骨折（fracture of a
23、nterior fossa)(1)鼻及眼部出血，双眼“熊猫眼”征(2)脑脊液鼻漏 CSF otorrhea (3)筛板及视神经管骨折,51,52,.颅中窝骨折（fracture of middle fossa) ：(1)鼻或耳出血(2)脑脊液鼻或耳漏 (3)颅神经损伤 （4）颈内动脉海绵窦瘘-搏动性突眼。（5）颈内动脉管-致命鼻出血.颅后窝骨折(1)乳突部及皮内瘀血Battle证(2)后组颅神经受损症状,53,(二)辅助检查： 颅底骨骨折仅有30%50%的病例能被X线摄片检查所证实。在病情许可而又必要时，可借助头颅X线摄片、断层摄片或CT扫描等检查，以明确骨折与了解骨折的部位和范围等。疑有颅前
24、窝骨折时采用Water位，颅中窝骨折时采取颏顶位，颅后窝骨折进时采取额枕位摄片，对判断颅底骨折均有所帮助。治疗：一般治疗、CSF漏治疗及视神经减压。,54,55,颅骨凹陷性骨折 （depressed fracture）,56,见于颅盖骨折，好发于额骨和顶骨。多为全层骨折。CT检查。凹陷性骨折 手术适应证：1.颅内压增高、脑疝形成需急诊手术2.压迫功能区致功能障碍3.非功能区凹陷深度超过1厘米4.大静脉窦部位凹陷性骨折 5.开放性骨折,57,颅骨损伤可能涉及的伤残,4.10.2 g） 外伤性脑脊液鼻漏或耳漏； 4.10.2 r） 颅骨缺损4cm2以上，遗留神经系统轻度症状和体征；或颅骨缺损6cm
25、2以上，无神经系统症状和体征；,58,脑 损 伤,59,分开放性损伤(open brain injury)和闭合性损伤(closed brain injury),60,一、闭合性脑损伤的机制1、接触力：颅骨变形，骨折的作用。冲击伤（impact lesion)。2、惯性力：受伤瞬间脑组织在颅腔内加速和减速运动的作用。对冲伤(contr-coup lesion)。,61,二、原发性脑损伤和继发性脑损伤（primary brain injury and secondary brain injury ）1、原发性脑损伤：原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑
26、干损伤等。如有症状伤后即出现且不再继续加重。2、继发性脑损伤：继发性脑损伤指受伤定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿3、区分原发性脑损伤和继发性脑损伤的临床意义,62,(一) 脑震荡(Cerebral concussion) 临床表现1.短期意识障碍：不超过半小时。 2. 近事遗忘 亦称“逆行性健忘”（retrograde amnesia）。 3.头痛头晕 。4.恶心呕吐 约半数以上病人伤后有恶心或/和呕吐现象，一般持续13日，偶有持续数周者。5.植物神经症状、体检及辅助检查阴性,63,（二）弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI属于惯性力所致的弥散性脑
27、损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使病情加重。 临床表现 1意识障碍严重，可长期持续昏迷甚至植物生存。 2可有双侧病理反射及去大脑强直。 3有明显的呼吸、心率、血压等改变。辅助检查CT/MRI灰白质交界区可见单发或多发散在不对称的高密度出血灶，可见胼胝体、脑室内及第三脑室周围小出血灶。,64,65,（三）脑挫裂伤脑挫裂伤本有脑挫伤和脑裂伤之分，在临床上要明确地区分开来是很困难的，而且在处理上也是基本相同的，所以临床上合称为脑挫裂伤。 脑挫裂伤继发性病变脑水肿和颅内血肿具有临床意义
28、,66,临床表现 ：1、意识障碍： 脑挫裂伤时的意识障碍一般比较显著，是衡量脑损伤轻重的客观指标。其持续的时间和深度与损伤的部位、范围和程度有关。昏迷的程度与脑损伤的轻重成正比。 2、局灶症状与体征： 除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍，不能判断失语，偏盲等外，常立即出现相应体征。3、头痛与恶心呕吐4、颅内压增高与脑疝症状：为继发脑水肿或颅内血肿所致,67,(三)辅助检查 1.头颅X线平片 2. CT扫描检查 诊断的准确率高，部位、范围、脑水肿程度和脑室受压及中线移位。对脑外伤较盲目的探查性手术大为减少。,68,（四）原发性脑干损伤（Brain stem injury）其症状与体征在受伤当
29、时即已出现，不伴有颅内压增高表现。单独的原发性脑干损伤较少见，常与弥散性脑损伤并存。 表现为（1）伤后即昏迷，程度较深； （2）生命征紊乱； （3）瞳孔改变； （4）去脑强直； （5）单侧或双侧锥体束征； （6）高热、消化道出血； （7）顽固性呃逆。锥体束征以及去大脑强直 MRI有助于诊断,69,中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损伤）。红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。 脑桥损伤：瞳孔极度缩小， 光反射消失，呼吸紊乱。 延髓损伤：呼吸循环系乱。,70,(五)下丘脑损伤（Hypothalamus Injury） 常与弥散性脑损伤并存。主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症(di
30、abetes insipidus)、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。这些表现如出现在伤后晚期，则为继发性脑损伤所致。注：尿崩症（Diabetes insipidus）：每日尿量4000ml以上，尿比重1.005以下。,71,颅内血肿 (Intracranial Hematoma)急性颅脑损伤中严重的继发性损伤，占颅脑损伤的10%，在脑外伤而死亡的病历中，50%是由于颅内血肿而致。故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发生，给予及时正确的处理。当出血在颅内积聚达到一定体积（幕上20ml，幕下10ml）则引起脑压迫症状。,72,颅内血肿按症状出现时间分为三型，72小时以内者为急性型，3
31、日至3周内为亚急性型，超过3周为慢性型，按血肿的来源与部位分下列几类：1 硬脑膜外血肿2 硬脑膜下血肿3 脑内血肿,73,硬脑膜外血肿 （epidural hematoma）,74,硬脑膜外血肿是指外伤后积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿。血肿发生的部位以颞部为最常见，其次是额部，亦可发生顶、枕及颅后窝等处。硬脑膜外血肿在临床上常见，绝大多数属于急性型，硬脑膜外血肿多为单发，多发者少见。其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝。早期、及时、正确的诊断和处理可在很大程度上改善预后。,75,硬脑膜外血肿出血来源：1 骨折后撕破脑膜中动脉及其分支出血最多见。2 骨折损伤静脉窦也可引起硬脑膜外血肿。3 颅骨骨
32、折时，将颅骨的板障静脉或穿通颅骨的导血管损伤，在骨折边缘处出血，流入硬脑膜外间隙形成血肿，此类血肿因系静脉出血，故出现时间较缓慢。,76,77,临床表现特点：1、头部外伤史：2、意识改变：主要为脑疝所致，受原发伤影响可有三种类型：（1）原发伤很轻，有短暂的意识障碍，有“中间清醒期”。（2）原发伤较重或血肿形成较迅速，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。（3）少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，无原发性昏迷而仅出现继发性昏迷，即血肿引起脑疝时才出现意识障碍。,78,大多数伤员在进入再度昏迷之前，往往有剧烈的头痛、恶心、呕
33、吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、遗尿等表现已足以提示脑疝发生。3、瞳孔变化：4、锥体束征：早期脑挫裂伤，稍晚出现或早期出现而有进行性加重 血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致 5、生命体征改变：,79,(三)辅助检查 1、颅骨X线平片检查2、颅脑CT检查,80,81,硬脑膜下血肿 （subdural hematoma）,82,硬脑膜下血肿是指外伤后积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，是最常见的颅内血肿，这类病例一般原发性脑损伤较重。根据血肿形成的时间可分为急性、亚急性和慢性三种。,83,（一）急性硬脑膜下血肿：按形成机理可分为：复合性血肿，多位于额极、颞极及其底面单纯性血肿，桥静脉损伤临床表现1.意识障碍
34、急性硬脑膜下血肿由于原发性的脑损伤重，伤后多无明显的中间清醒期或意识好转期，病情发展迅速，并多呈持续性昏迷，昏迷程度逐渐加深。 2.瞳孔变化 3.偏瘫,84,4.颅内压增高的症状 硬脑膜下血肿发展到一定程度时即引起头痛、呕吐、躁动不安、视神经乳头水肿和生命体征的变化等。 辅助检查1.头颅X线检查 2.脑CT扫描检查（二）亚急性硬脑膜下血肿：其形成机理与急性型相似，不同的是在于脑血管损伤较轻或出血较慢。,85,急性硬脑膜下血肿,86,（三）慢性硬脑膜下血肿：这类血肿来自轻微头部损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大。当头部受伤后，使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致。一般血肿的包膜多在发病后
35、57天开始出现，到23周基本形成。慢性硬脑膜下血肿除占位作用导致颅内压增高外， 还可因脑组织长期受压，引起显著的脑萎缩，所以这类病人颅内压增高的程度，常不与血肿体积呈正相关系。,87,慢性硬脑膜下血肿,88,临床表现及诊断 （1）颅内压增高症状。（2）局灶性症状，如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等，但均较轻。（3）脑萎缩、脑供血不全症状：如记忆力和理解力减退。智力迟钝。精神失常。CT/MRI检查,89,脑内血肿（intracerebral hematoma）一般可分：（1）深部血肿，较少见，位于白质深部，脑表无明显伤痕。少数可自行吸收，或分解液化后形成囊肿。（2）浅部血肿，较多见，多由脑挫裂伤区皮层
36、血管破裂所致，常与急性硬脑膜下血肿并存。临床表现 进行性加重的意识障碍为主。血肿多位于脑挫裂伤区，故使原有神经症状加重，并可出现颅内压增高及脑疝症状。CT/MRI检查,90,91,脑室内出血与血肿(intraventricular hemorrhage)出血来源：（1）脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；（2）外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血，如伤者能继续生存，血肿在3周后可吸收。临床表现脑室内大量积血或脑积水必然产生颅内压增高症状高热及深昏迷。CT/MRI检查,92,迟发性外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranal hematoma)指伤后首次CT检查时无
37、血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。临床表现及诊断伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增高的表现，确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，24小时后较少。,93,开放性脑损伤临床表现 1有明确的头部开放性外伤史，头部有明显的创口和伤道，可见血液、血性脑脊液及破碎的脑组织外流，可见硬膜及损伤的脑组织外露。 2意识障碍较严重，尤以枪弹伤者为明显。 3可有神经系统定位体征，可伴有癫痫发作。 4伴有血肿者可有急性颅内压增高。诊断 1颅脑 X片 2CT可见碎骨片、异物
38、等存留于脑内，并可见到颅内气体存在，可见继发性的颅内血肿，并提示脑损伤的程度。,94,外伤性癫痫,Traumatic epilepsy（T90.503）【主要诊断依据】1.头部外伤史；2.有典型癫痫发作：癫痫发作的症状多样，常分为大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作，也有的只表现为短暂的意识丧失；发作症状表现为意识丧失、瞳孔放大、抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。3.脑电图（EEG）检查；4.CT和MRI检查。【基本治疗原则】1.药物治疗：依发作类型选择药物，小剂量开始逐渐增加，单一药物无效时联合用药，坚持长期、规律服药；2.手术治疗：正规药物治疗23年仍不能控制癫痫发作且发作频繁的，应考虑
39、手术治疗,切除脑瘢痕及致痫病灶。【提示】外伤后癫痫是颅脑外伤后的严重并发症，系颅脑外伤后修复的过程中形成瘢痕组织而引起。分为外伤后早期癫痫和外伤后晚期癫痫。,95,外伤性癫痫可能涉及的伤残等级,4.3.1 b) 严重外伤性癫痫，药物不能控制，大发作平均每月一次以上或局限性发作平均每月四次以上或小发作平均每周七次以上或精神运动性发作平均每月三次以上； 4.5.1 b) 外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作平均每三月一次以上或局限性发作平均每月二次以上或小发作平均每周四次以上或精神运动性发作平均每月一次以上； 4.7.1 b） 外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作平均每六月一次以上或局限性发作平均
40、每二月二次以上或小发作平均每周二次以上或精神运动性发作平均每二月一次以上； 4.9.1 b） 外伤性癫痫，药物不能完全控制，大发作一年一次以上或局限性发作平均每六月三次以上或小发作平均每月四次以上或精神运动性发作平均每六月二次以上； 4.10.1 b）外伤性癫痫，药物能够控制，但遗留脑电图中度以上改变；,96,脑损伤的处理,97,重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现特别是血肿的早期发现和处理。（一）病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性和继发性脑损伤的重要手段。其中以意识观察最为重要。1、意识：原发性意识障碍通常由脑干损伤、皮质和弥漫性轴索损伤或丘脑下丘脑受伤所致。不同程度的意识障
41、碍往往预示伤情的轻重程度，是区别原发性和继发性损伤依据。意识的分级：意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷,98,意识模糊： 对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定向障碍(不能辨别时间、地点、人物)、躁动、澹妄和遗尿等表现;浅昏迷： 对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激(如压迫眶上神经)时，能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。昏迷： 痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有务声、尿储留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。深昏迷： 对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜反射均消失
42、，可有生命体征紊乱。,99,2、瞳孔改变 因动眼神经、视神经、脑干等部位的损伤及脑疝引起。3、神经系统体征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征，在受伤当时已经出现，且不再继续加重;继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤后逐渐出现，若同时还有意识障碍进行性加重表现，则应考虑为小脑幕切迹庙。4、生命体征：脑干受损征象。受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致;伤后，与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为小脑幕切迹庙所致;枕骨大孔庙可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。,100,5、其他：观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑庙预
43、兆;原为意识清楚的病人发生睡眠中遗尿，应视为已有意识障碍;病人躁动时，脉率未见相应增快，可能已有脑庙存在;意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，为病情加重表现。,101,二）特殊监测1、CT 目的：（1）迟发性外伤性颅内血肿（2）脑水肿、血肿大小等（3）确定疗效2、颅内压监测 目的（1）早期发现，颅内压在2.0-2.67 kPa (1 kPa=7. 5 mmHg=102.3 mmH20)为轻度增高;2. 67-5. 33 kPa为中度增高;5. 33 kPa以上为重度增高。（2）手术指征参考，颅内压稳定在2.67 kPa (270 mmH20)以下时，提示无需手
44、术治疗（3）判断预后，持续在5.33 kPa (530 mmH20)或更高，提示预后极差。3、脑诱发电位：反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况,102,颅脑损伤的分级,颅脑损伤分为以下等级：轻型颅脑损伤:无颅骨骨折，昏迷时间不超过半小时，有轻度头痛头晕症状。神经系统检查和脑脊液检查均正常。中型颅脑损伤:相当于轻的脑挫裂伤，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压征象。昏迷时间不超过12小时，有轻度的神经系统病理体征，体温、脉搏、呼吸及血压均由轻度改变重型颅脑损伤：相当于广泛的脑挫裂伤，脑干损伤或急性颅内血肿，深昏迷在12小时以上。有明显的神经系统病理体征，如瘫痪、脑疝综合征、去大脑强直等
45、，有明显的体温、脉搏、呼吸及血压变化。严重型颅脑损伤：伤后立即出现深昏迷，去大脑强直或伴有其他脏器损伤、休克等。迅速出险脑疝、双瞳孔散大，生命体征紊乱，甚至出现呼吸停止。注：脑疝-当颅内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比临近分腔压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经受压从而引起一系列严重临床症状和体征。,103,颅内血肿暂不手术指征：（1）无意识障碍或颅内压增高症状（2）无局灶脑损害体征（3）CT示血肿幕上40ml，幕下10ml,中线移位0.5cm (4)颅内压监测2.7kPa(270mmHg),104,颅内血肿手术指征：1、意识障碍逐渐加深2、颅内压监测2.7kPa(270mmHg)3、有局灶脑损害体征4、CT示血肿幕上 40ml，幕下 10ml,中线移位 cm 、非手术过程中病情恶化、颞叶血肿及硬膜外血肿指征。,105,重度脑挫伤伴脑水肿的手术指征：1、意识障碍逐渐加深或伴脑疝2、CT发现中线明显移位、脑室明显受压3、在脱水治疗过程重恶化常用的手术方式：开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、钻孔探查术、脑室外引流术和钻孔引流术。,106,谢谢！,
