1、肝胆、门静脉,肝,一、肝的位置,肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。,肝的毗邻,上面：膈、腹前壁右叶下面 前为结肠右曲中为十二指肠上曲后为右肾和右肾上腺左叶下面：胃前壁后上方：食管腹部,二、肝的形态,上面膈面下面脏面前缘、后缘、左缘、后缘,前面观,下面观,呈楔形，有2面4缘分4叶,膈面,脏面,后缘,肝分4叶：左叶、右叶、方叶、尾状叶,肝镰状韧带,静脉韧带裂,肝圆韧带裂,胆囊窝,腔静脉沟,肝圆韧带,肝冠状韧带,（一）肝的异常外形和分叶1.肝叶的大小2.肝副裂（咳纹肝）3.肝副叶：较为多见，可多至16个副叶。4.副肝：与肝完全分开,肝外形的常见变异,肝副裂,肝副裂,（二）肝沟、肝裂及
2、切迹的变异,1.横沟2.肝圆韧带裂：呈裂隙型者占3/4，呈隧道者占1/4。3.腔静脉沟：沟型(86%)、半管型(8%)及管型(6%)。4.胆囊窝：较深者，形成胆内胆囊。5.肝下缘切迹：单切迹双切迹三切迹四切迹,C形裂,腔静脉后突,半管形,肝门右切迹,弓状切迹,管形,乳头突,尾状突,肝裸区 bare area,肝裸区与膈之间由结缔组织相连，对肝的固定起主要作用。,三、肝的被膜,肝的表面，有两层被膜内层为纤维膜外层为腹膜,在腹膜与肝实质之间，为一层结缔组织膜，称为肝纤维膜。此膜在肝门处包绕肝门静脉、肝动脉和肝管向肝内延伸构成血管周围纤维囊，又称Glisson囊。上述三种结构在肝内共同分支分布，组成
3、Glisson系统。,三、肝的被膜,肝除膈面后的裸区，脏面的胆囊窝、腔静脉沟及肝门等处之外，均被有腹膜。肝的腹膜与附近器官之间，形成韧带，以固定肝的位置。,肝的表面，有两层被膜内层为纤维膜外层为腹膜,四、肝的韧带,镰状韧带冠状韧带三角韧带肝圆韧带,前面观,下面观,镰状韧带,冠状韧带,左三角韧带,肝圆韧带,右三角韧带,左三角韧带,冠状韧带,肝圆韧带,小网膜,肝胃韧带,肝十二指肠韧带,(一)第一肝门：肝下面的横沟称为肝门肝蒂：出入肝门的结构合称肝蒂。,五、肝门和肝蒂,肝蒂的主要结构: 前：肝左、右管中：肝固有动脉左、右支后：肝门静脉左、右支,肝十二指肠韧带内：右前：肝总管、胆总管左前：肝固有动脉后
4、：肝门静脉,肝门分级,第一级肝门：左右半肝肝门第二级肝门： 叶肝门第三级肝门：段肝门,（二）第二肝门,第二肝门,在腔V沟的上部，肝左、中、右V出肝处称之。1.体表标志:肝镰状韧带。2.汇出V：除上述三大肝V外，有时尚有左、右后上缘V或左叶间V汇出，手术中应注意辩认。,（三）第三肝门,在腔V沟下部，肝背(小)静脉出肝处。肝背V主要包括肝右后V(右侧组)和尾状叶V(左侧组)。,第三肝门,下腔静脉,右后上缘静脉,肝右静脉,肝中间静脉,肝右后下静脉,肝左上缘静脉,肝左静脉,左叶间静脉,尾状叶静脉,六、肝的分段,肝内存在四套管道，形成两个系统。,肝静脉系统走行于肝段之间,门静脉系统(Glisson系统)
5、由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。,在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：,左、右半肝五叶八段,正中裂,Couinaud(1954年),肝,右半肝,右后叶,右后上段(段),尾状叶 (段),左外叶,左内叶（段）,右前叶,左外上段(段),左外下段(段),右前下段(段),右前上段(段),右后下段(段),左半肝,Couinaud肝段(1954年),（三）肝叶、肝段划分法 肝裂,在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。,分左、右半肝表面标志内
6、部结构-肝中静脉,正中裂（中裂/主裂/叶裂/Cantlie线),位于肝后上缘的中部呈冠状位而略向前凸的弧形肝裂，此裂划分出尾状叶。肝左、中、右静脉在背裂处汇入下腔静脉。上起第2肝门的下缘,下至第1肝门的上缘,背裂,左叶间裂（副裂/左裂/左段裂/脐裂）,分左内叶、左外叶表面标志-镰状韧带左侧1cm内部结构肝左静脉的左叶间支和门静脉的矢状部,左段间裂,分左外叶上段、下段表面标志-下腔静脉与肝左缘中、后1/3交界处的连线内部结构-肝左静脉的段间支,分右前叶、右后叶表面标志-胆囊切迹之右侧的肝下缘外、中1/3交点与下腔静脉右缘的连线内部结构 肝右静脉,右叶间裂（背侧段裂/右段裂/右裂）,表面标志-起自
7、肝门右切迹，横过右后叶至肝右缘的中点，转至膈面连于正中裂内部结构门静脉的右支,右段间裂,（四）肝切除术,1.规则性肝切除术：按解剖学分叶、分段方法，实施半肝、肝叶或肝段切除术。2.非规则性肝切除术：切肝范围以病变部位确定，不考虑肝分叶、分段及相应肝内管道分布。,五、肝内管道,出入分类,入肝管道,出肝管道,门静脉肝固有动脉,肝静脉肝管,系统分类,Glisson系统,肝静脉系统,肝固有动脉肝管门静脉,三大肝静脉肝右后静脉尾状叶静脉,（一）肝门静脉,1.功能性血管，占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝内结构的基础。2.左支恒定，一般分为横部、角部、矢状部及囊部。3.右支分为右前叶V、右后叶V4.尾
8、状叶接受肝门V左、右支分支双重分布，以左支为主。,右后叶下支,右前叶支,尾状叶右支,右后叶上支,左外叶上支,尾状叶左支,左外叶下支,左内叶支,1.门静脉，2.门静脉右支，3.门静脉左支，4.门静脉右后叶支5.门静脉右前叶支，6.门静脉右后叶下段支，7.门静脉右后叶上段支门静脉的分支类型,1,1,1,2,2,2,4,3,5,6,7,7,7,5,5,6,6,4,4,A 129例64.3%,B 30例14.7%,C 9例4.41%,1,1,1,1,4,4,4,4,5,5,5,5,6,6,6,6,7,7,7,7,D19例9.3%,G1例0.49%,F1例0.49%,E15例7.4%,I 支型,II支型
9、,III支型,1门静脉主干；2门静脉右支；3右后叶静脉支；4右后叶下段支5右后叶上段支；6右前叶静脉支；7门静脉左支,门静脉右支的分支类型,（二）肝固有动脉,1.是肝的营养性血管。分肝左、右动脉，在左、右半肝内基本上依肝叶、分段分支分布。2.尾状叶由肝左、右A共同供血占45%；由三条A供血占30%。,1)肝右动脉右前叶动脉右后叶动脉,2)肝左动脉左内叶动脉左外叶动脉,1右前叶A，2右后叶A，3右前叶上段A，4右前叶下段A，5右后叶上段A，6右后叶下段A，7尾状叶右部A，8尾状叶左部A，9左内叶A，10左外叶A，11左内叶上部A，12左内叶下部A，13左内叶上段A，14左内叶下段A,1,2,3,
10、4,5,6,7,8,9,12,10,11,13,14,3.肝动脉的变异,肝左动脉具有肝左A本干占39%，61%未见本干而分别来自肝右A、胃左动脉、自腹腔干或胃十二指肠动脉。肝中A 主要向肝左内侧段供血。来自肝外者占36%，起自肝右A。,迷走肝动脉-直接起自腹腔干及胃肠道供血A的变异肝动脉(迷走肝右A，迷走肝左A，迷走肝中A，迷走肝固有A及迷走肝总A等)。,如果肝没有起源于腹腔A的供血A，此种异位起源的肝A称替代肝A。,肝动脉的肝内、外吻合：,A 示肝左A、肝副A和肝右A尾状叶支的吻合B 示脾A、副肝左A和肝左A分支间的吻合C 示通过镰状韧带及肝圆韧带的肝左A分支与胸廓内A分支间的吻合D 示胃左
11、A的贲门食管支与左膈下A间的吻合; 箭头示在肝裸区处由膈至肝的微小A支,胸廓内A,肝左动脉,副肝左A,左膈下A,与用脾连接的A支,胃左A,脾A,主A,右膈下A,肝右A,镰状韧带,胆总管,胰十二指肠上A,A,B,C,D,（三）肝管,1.左、右半肝各肝段、肝叶胆管依次合成肝管左、右支-肝总管。2.尾状叶胆汁呈混合性引流，致使肝门区胆管癌常侵及尾状叶。,3.迷走肝管：以左三角韧带、胆囊管内多见，术中要重视。,（四）肝静脉,1.肝V包括肝左、中、右V，肝右后V和尾状叶V，分别由第二、三肝门出肝。,2.肝V特点：（1）无V瓣，壁薄，管壁被肝实质固定，故损伤时出血量大，且易出现空气栓塞；（2）变异多。肝V变异是肝非规则性切除的解剖学基础。,左后上缘V,右后上缘V,肝右V,肝中V,肝右后下V,肝左V,左叶间V,尾状叶V,以Glisson系统为中心，包括其所属的供血和胆汁引流所构成的独立的功能单位 肝段切除 联合肝段切除 次全/亚肝段切除,肝段,Review,
