1、病人问卷调查表 住院病人问卷调查表 尊敬的病友及家属： 您好！ 为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，以便不断改进我们的工作，特此进行问卷调查征求您的意见、要求与建议。请您妥善保管好调查表，并根据您住院期间的感受坦诚地选择某一项目打“”。请您在办理出院手续时将填好的调查表交出入院结算处的结帐员，谢谢您的支持、合作！ 中南大学湘雅二医院问卷调查组 病室： 床号： 姓名： 出院时间： 联系电话： 一、您住院期间，医师的服务态度好吗？ 好 较好 不好 二、您住院期间，护士的服务态度好吗？ 好 较好 不好 三、您住院期间，医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗？ 没有 偶尔 经常 四
2、、您住院期间，护士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？ 没有 偶尔 经常 五、您的主管医师每天查房仔细吗？ 仔细 较仔细 不仔细 六、您的主管医师向您说明病情及相关治疗方案与注意事项 吗？ 说明 部分说明 不说明 七、您住院期间，每天收到一日费用清单吗？ 收到 部分收到 未收到 八、您的责任护士在护理中关怀体贴吗？ 关怀体贴 不太关怀体贴 不关怀体贴 九、护士告诉您疾病的护理、治疗、检查、服药及饮食、生活等注意事项吗？ 告诉 部分告诉 不告诉 未服药 十、护士应接红灯或呼唤到位及时吗？ 及时 部分及时 不及时 您认为该病室的环境卫生好吗？ 好 较好 不好 您认为饭菜质量好吗？ 好 较好 不好 您
3、认为冷（热）水供应正常吗？ 正常 较正常 不正常 医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？ 未送 拒收 姓名： 价值： 接受 姓名： 价值： 您认为我院需要改进哪一方面的工作？ 医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议？ 急诊室病人 问卷调查表 尊敬的病友及家属： 您好！ 为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“”，谢谢您的支持！ 中南大学湘雅二医院问卷调查组 一、该室医师对您的服务态度热情吗？ 热情 较热情 不热情 二、该室护士对您的服务态
4、度热情吗？ 热情 较热情 不热情 三、医师在诊治（检查、治疗、手术等）时，接听或拨打手机吗？ 没有 偶尔 经常 四、护士在治疗、护理时，接听或拨打手机吗？ 没有 偶尔 经常 五、该室医护人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？ 无 偶尔有 有 六、您提出某些要求时，医护人员处理或解答及时吗？ 及时 较及时 不及时 七、该室医师向您说明病情及相关检查和治疗方案吗？ 说明 部分说明 不说明 八、该室护士告诉您疾病的护理、治疗、检查及饮食、生活等注意事项吗？ 告诉 部分告诉 不告诉 九、您对您所用的医疗（药）费清楚吗？ 清楚 部分清楚 不清楚 您认为该室的环境卫生好吗？ 好 较好 不好 医
5、护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？ 未送 拒收 姓名： 价值： 接受 姓名： 价值： 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？ 方便 较 方便 不方便 您认为我院需要改进哪一方面的工作？ 医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议？ 医技科室病人问卷调查表 尊敬的病友及家属： 您好！ 为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“”，谢谢您的支持！ 中 南大学湘雅二医院问卷调查组 科别：放射科、病理科、核医学科、超声科、检验科 一
6、、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？ 热情 较热情 不热情 二、该科室医技人员在为您做检查时，接听或拨打手机吗？ 没有 偶尔 经常 三、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？ 无 偶尔有 有 四、您对为您做检查的工作人员的工作质量满意吗？ 满意 较满意 不满意 五、您的检查结果能在规定时间内取到吗？ 能 基本 能 不能 六、该科室的就诊秩序好吗？ 好 较好 不好 您认为该诊室的环境卫生好吗？ 好 较好 不好 该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？ 未送 拒收 姓名： 价值： 接受 姓名： 价值： 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？ 方便 较方
7、便 不方便 您认为我院需要改进哪一方面的工作？ 医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议？ 康复科病人问卷调查表 尊敬的病友及家属： 您好！ 为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“”，谢谢您的支持！ 中南大学湘雅二医院问卷调查组 一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗？ 热情 较热情 不热情 二、该科室工作人员语言文明吗？ 文明 较文明 不文明 三、该科室医护人员在为您做诊治时，接听或拨打手机吗？ 没有 偶尔 经常 四、该科室工作人员工作
8、时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？ 无 偶尔有 有 五、该科室工作人员为您做治疗满意吗？ 满意 较满意 不满意 六、该科室的就诊秩序好吗？ 好 较好 不好 您认为该科室的环境卫生好吗？ 好 较好 不好 该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗？ 未送 拒收 姓名： 价值： 接受 姓名： 价值： 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？ 方便 较方便 不方便 您认为我院需要改进哪一方面的工作？ 医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议？ 门诊病人问卷调查表 尊敬的病友及家属： 您好！ 为了解我 院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您
9、对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“”，谢谢您的支持！ 中南大学湘雅二医院问卷调查组 门诊挂号、划价、收款工作人员： 一、该窗口工作人员对您的服务态度热情吗？ 热情 较热情 不热情 二、该窗口工作人员语言文明吗？ 文明 较文明 不文明 三、该窗口工作人员在挂号、划价、收款时，接听或拨打手机吗？ 没有 偶尔 经常 四、该窗口 工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？ 无 偶尔有 有 五、您对收款人员的工作质量满意吗？ 满意 较满意 不满意 您认为排队挂号、划价、缴款所需的时间、秩序满意吗？ 满意 较满意 不满
10、意 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？ 方便 较方便 不方便 您认为我院需要改进哪一方面的工作？ 医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其 他工作有何意见、要求、建议？ 门诊病人问卷调查表 尊敬的病友及家属： 您好！ 为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“”，谢谢您的支持！ 中南大学湘雅二医院问卷调查组 门诊药房工作人员： 一、该药房工作 人员对您的服务态度热情吗？ 热情 较热情 不热情 二、该药房工作人员语言文明吗？ 文明 较文明 不文明 三
11、、该药房工作人员配、发药品时，接听或拨打手机吗？ 没有 偶尔 经常 四、该药房工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情？ 无 偶尔有 有 五、您取药时，药剂人员是否注明或说明药物的使用方法？ 有 部分有 没有 您认为排队挂号、划价、缴款所需的时间、秩序满意吗？ 满意 较满 意 不满意 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？ 方便 较方便 不方便 您认为我院需要改进哪一方面的工作？ 医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议？ 门诊病人问卷调查表 尊敬的病友及家属： 您好！ 为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状，我们诚恳地征求您对我院各项
12、工作的意见、要求与建议，请您坦诚地选择和填写，我们将认真对待，努力改进。请根据您的 感受选择某一项目打“”，谢谢您的支持！ 中南大学湘雅二医院问卷调查组 门诊就诊科室： 就诊时间： 一、接诊您的医师服务态度热情吗？ 热情 较热情 不热情 二、医师为您诊察时接听或拨打手机吗？ 没有 偶尔 经常 三、接诊您的医师询问病史和体格检查仔细吗？ 仔细 较仔细 不仔细 四、接诊您的医师向您说明了病情、必要的检查及治疗方法吗 ？ 说明 部分说明 不说明 五、接诊您的医师开具处方后告诉您如何服药及注意事项吗？ 告诉 部分告诉 不告诉 六、接诊您的医师开具检查（化验）单后告诉您如何去吗？ 告诉 部分告诉 不告诉 七、接诊您的医师开具诊治、检查项目后告诉您到自助机上打印导诊单吗？ 告诉 部分告诉 不告诉 八、您对接诊医师的诊断水平满意吗？ 满意 较满意 不满意 九、您认为该诊室的就诊秩序好吗？ 好 较好 不好 您认为该诊室的环境卫生 好吗？ 好 较好 不好 该接诊医师接受过您的红包、请吃、请玩吗？ 未送 拒收 姓名： 价值： 接受 姓名： 价值： 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务？ 方便 较方便 不方便 您认为我院需要改进哪一方面的工作？ 医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议？
