1、2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,1,几种不同病原肺炎,温州医科大学附属育英儿童医院 呼吸科 叶乐平 主任医师、教授,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,3,几种不同病原体所致的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎G-杆菌肺炎,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,4,大纲,掌握几种不同病原肺炎的临床特点和诊断掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较熟悉几种不同病原肺炎的胸片了解几种不同病原肺炎治疗原则,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院院,5,呼吸道合胞病毒肺炎（respir
2、atory syncytial virus pneumonia）毛细支气管炎 （bronchiolitis）,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,6,一、病 因,呼吸道合胞病毒（RSV） A、B两个亚型我国以A亚型为主,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,7,二、病理生理,上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张,导致呼气性呼吸困难（喘憋）下侵肺泡、肺间质,导致通气、换气障碍,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,8,三、临床表现,初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱继则：喘息发作
3、、呼吸促（24h）轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气相延长重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹征、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣音伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣音反而听不到,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,9,危险因素,年龄和胎龄基础疾病机体免疫反应特应性病毒因素地域因素其他,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院院,10,四、辅助检查,WBC:多正常病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影、肺段/肺叶不张,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,11,五、诊断,2岁
4、以内，尤其好发于6个月内流行季节以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难呼气相哮鸣音/中细湿罗音胸片改变,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,12,六、鉴别诊断,哮喘 百日咳喉梗阻支气管异物支气管结核或淋巴结结核 心源性喘息纵隔占位、血管环等,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,13,七、治 疗,保持呼吸道通畅:吸痰、雾化 解除呼吸困难:皮质激素抗病毒:病毒唑、干扰素合并细菌感染时给予抗生素对症:镇静、平喘支持：吸O2 、补液,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,14,腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）,2018/7/20,温
5、州医科大学附属育英儿童医院,15,一、病 因,Adv3、7多见，11、21次之不同年代不同型，3、7型周期交叉稍长（每2-3年）有15个基因型，其中7b最重80年代后以7d基因型为主，毒弱、病轻,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,16,二、病理生理,支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 大片实变支气管、细支气管结构破坏换气、通气障碍,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,17,三、临床表现,年龄6m-2y急骤起病，全身中毒症状重稽留高热或弛张热、持续时间长咳嗽：干、频、阵喘憋：严重,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,18,体 征,鼻扇、三凹、青紫肺部罗音出现
6、迟，可有实变体征胸腔积液、肝脾大皮疹、结膜炎、扁桃体白点,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,19,并发症,脑病、心衰、DIC等易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支扩、肺气肿、不张,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,20,四、辅助检查,WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋病毒分离：血清学检查：双份血清、血凝抑制试验快速诊断：荧光免疫、免酶技术测抗原，特异、简便、敏感,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,21,胸片：改变较体征（罗音）早，大小不等片状影，渐多，融合，胸膜改变,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,22,2018/7/20,
7、温州医科大学附属育英儿童医院,23,五、诊断,持续高热，喘憋 早期嗜睡、烦躁 肺部罗音迟 WBC下降胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,24,六、鉴 别,支原体肺炎:cm几乎相同，但MP肺炎体征少，冷凝集（+）与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻）,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,25,葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,26,一、病因,金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血
8、浆凝固酶等表皮葡萄球菌：条件致病菌MRSA、VRSA,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,27,二、病理生理,肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿脓胸、脓气胸纵隔，皮下气肿肺大泡（活瓣形成）,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,28,三、临床表现,起病急、进展快 新生儿、婴幼儿多见 上感、皮损为前驱 驰张高热、中毒貌明显频咳、喘憋、青紫消化系统紊乱、可有神经症状,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,29,体 征,出现早呼吸音低、散在中湿罗音恶化时出现脓胸、脓气胸体征可见皮疹新生儿体征可不典型,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,30,四、辅助检
9、查,WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降CRP：明显升高病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：初支肺变斑点，结节影脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等特点：多变（快）、多形、多发、存在长,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,31,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,32,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,33,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,34,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,35,五、鉴别,肺炎链球菌肺炎腺病毒肺炎支原体肺炎肺结核（空洞、干酪）膈疝肺先天畸形伴感染,2018/7/20,温州
10、医科大学附属育英儿童医院,36,六、治疗,抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合利用利福平激素并发症：闭式引流支持治疗,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,37,支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,38,一、病因,介于细菌与病毒之间儿童、青少年多春秋多小流行，4-5年流行一次呼吸传播，可为咽炎、气管、支气管炎,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,39,二、临床表现,潜
11、伏期W发热，多热型不定（39）咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳粘痰、血痰、脓痰头痛、咽痛、肌病，全身不适、倦怠、皮疹、消化紊乱体征不明显,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,40,三、实验室检查,WBC：多正常或上升、中性比例增加CRP、ESR冷凝集：1：64，阳性率50%左右，第3周达高峰病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭子PCR,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,41,胸 片,表现各异1、支肺改变：多为一侧（80%），右肺中下多2、间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影3、均匀片状阴影（似大叶肺炎）4、胸腔、叶间积液5、肺门淋巴结肿大4周许消失
12、，可迁延,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,42,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,43,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,44,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,45,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,46,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,47,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,48,四、治疗,红霉素：20-30mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d疗程2-3周内酰胺类抗生素治疗无效,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,49,病例1,患儿男,9岁。主诉：发热、咳
13、嗽1周体温高时波动于39左右，最高时达40，热高时有畏寒，无寒战，伴咳嗽，阵发性，较剧，偶咳少量淡黄色痰查体：T: 39.4 P:122bpm R:24bpm BP 92/58mmHg 神志清，精神可，呼吸平稳，三凹征（-），口唇无发绀，两肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音。卡疤（+）,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,50,5天后,（6.5）左上肺感染,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,51,6月10日 左肺及右肺下叶感染,6月22日左肺及右肺下叶感染, 左侧胸腔积液,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,52,儿童支气管镜： （6.11）支气管炎症性
14、改变，左下外后基底段铸型支气管炎 （6.15）支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液栓堵塞 （6.22）支气管炎症性改变，左下黏液栓消失胸腔B超（6.10）：左侧胸腔少量积液（17mm）胸腔B超（6.23）：左侧胸腔少量积液（4mm）C反应蛋白 93.00mg/L,2018/7/20,温州医科大学附属育英儿童医院,53,支气管炎症性改变，左下外后基底段铸型支气管炎,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,54,4天后,支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液栓堵塞,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,55,再1周后,支气管炎症性改变，左下黏液栓消失,2018/7/20,温州医学院
15、附属育英儿童医院,56,病例 2,患儿卉，女，4岁主诉：发热9天，咳嗽7天热型不规则，热高时体温波动于39-39.5度。咳嗽呈阵发性，较剧查体：T 39.3（口），P 124 次/分bpm，R 40 次/分bpm，Wt 13.5Kg，神志清，精神可，口周无发绀，三凹征（-），两肺呼吸音粗，左肺可闻及中等细小湿啰音，心律齐，心音中等，无病理学杂音，NS(-)，可见卡疤,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,57,胸片（外院）：左肺感染血常规：白细胞 5.2109/L，中性粒细胞相对值 0.513，淋巴细胞相对值 0.394， Hb123/L，PLT 113109/L ；C反应蛋白： 1
16、9.2mg/L胸部CT：左肺上叶感染血支原体抗体IgM：阳性目前诊断：支原体肺炎,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,58,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,59,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,60,左舌段支气管开口粘液栓左舌段铸型支气管形成支气管炎症性改变,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,61,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,62,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,63,不同病原体肺炎的特点,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,64,思考题,呼吸道合胞病毒肺炎和毛细支气管炎有何联系和不同？RSV肺炎(毛细支气管炎)的诊断要点？金黄色葡萄球菌肺炎的胸片特点？支原体肺炎的临床特点？胸片特点？ 四种肺炎的治疗原则？,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,65,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,66,做人要厚道,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,67,参考文献,诸福棠实用儿科学第七版儿童社区获得性肺炎管理指南 中华儿科杂志,2018/7/20,温州医学院附属育英儿童医院,68,谢 谢！,
