1、糖尿病运动治疗与患者教育,北京,主要内容, 糖尿病运动治疗基本知识 糖尿病患者运动指导与教育,第一部分,糖尿病运动治疗基本知识, 降低总胆固醇水平 降低甘油三酯和低密度脂蛋白 降低血压-轻、中度高血压 降低关节疼痛和骨关节硬度 减少血栓形成的风险 减肥 减少结肠和其他癌症的风险,运动对健康的好处运动对所有人的好处，包括糖尿病者和非糖尿病者：, 改善心肺功能 减少冠脉疾病风险 减少每日活动的疲惫感，增加舒适感 改善睡眠质量 改善心情，减少应激（压力） 增加与社会、环境的互动增强自信 提高生活质量,1增加葡萄糖的利用，降低血糖,2改善胰岛素敏感性，从而更好地控制血糖3减少葡萄糖从肝脏的产生,4运动
2、时可以减少外周胰岛素的水平,运动治疗对糖尿病的作用,运动在2型糖尿病预防中的作用,HbA1c Reduction,-1.10%,-1.30%,-0.60%,-1.90%,-0.70%,-1.00%-1.50%-2.00%,药物治疗和糖尿病教育/生活方式的改变对血糖控制效果的比较*0.00%1-0.50%,-0.90%Intervention Type,SulfonylureaThiazolidinedionesInsulin,MetforminAcarboseEducation/Lifestyle Modification,国内外大量临床实践已证明:通过加强对糖尿病患者的教育与管理，能够改善治
3、疗效果和减少并发症。*: American Academy of Clinical Endocrinologists,Clinical Practice Recommendations 2003; Norris, et alDiabetes Care 2001; Johansen, Diabetes Care, 1999; Yki-Jarvinen, Diabetes Care, 2001.,“高质量的糖尿病及其并发症的治疗，,取决于对糖尿病患者的教育”,（p.Assal）,运动的类型, 有氧运动：大肌肉群的运动，可消耗葡萄糖、动员脂肪、升高ATP，并使心肺活动加强。有氧运动需要持续运动时间较
4、长，需要氧。, 无氧（阻力）运动：特定肌肉的力量训练，或短时间、高强度的运动，不需要氧，由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等。,糖尿病患者运动方式的选择（一）,糖尿病患者运动方式的选择（二） 不宜参加激烈的比赛和剧烈的运动 应进行有一定耐力的、持续缓慢消耗的运动,原则：循序渐进,量力而行,持之以恒！,以瑜伽为例：, 瑜伽可通过降低激素的调整量而有助于减少压力 改善了胰岛素的敏感性，从而降低血糖,优点：与其它类型的运动相比，不会引起低血糖。,运动时间与强度（一）,选择运动时间：, 应从第一口饭算起的饭后1小时开始,运动, 此时血糖较高，运动时不易发生低,血糖,不要在空腹时运动！,运
5、动时间与强度（二）,运动强度：, 心率=（220年龄） 60至70%,简易计算法：脉率=170年龄 感觉： 1、身发热、出汗，,但不是大汗淋漓,2、气喘吁吁，能说话，,但不能唱歌,运动时间与强度（三）,每次运动持续时间约60分钟：,准备活动时间,+,整理运动时间,达到运动强度后，应坚持30分钟左右,运动治疗的适应症, 病情控制稳定的2型糖尿病, 体重超重的2型糖尿病, 稳定的1型糖尿病, 稳定期的妊娠糖尿病,运动治疗的禁忌症, 合并各种急性感染, 有明显酮症或酮症酸中毒 血糖控制不佳,运动治疗的禁忌症,慢性合并症者运动前应注意的问题（一）,有潜在心血管疾病高风险的病人，应先做分级运动试验：具备
6、以下标准之一，即为有潜在心血管疾病高风险： 年龄大于35岁 2型糖尿病病程大于10年 1型糖尿病病程大于15年 存在冠状动脉疾病的其它任何危险因素 有微血管病变（增殖性糖尿病视网膜病变或肾病，包括微量白蛋白尿） 外周血管病变 自主神经病变,慢性合并症者运动前应注意的问题二）,外周动脉疾病的评估：,评估有无外周动脉疾病（PAD）的症状和体征:, 间歇性跛行、足凉、下肢动脉搏动减弱或消失、皮,下组织萎缩、汗毛脱落等, 即便足背和胫后动脉存在，也不能排除足前部的缺,血性病变, 若体检时发现足前部和脚趾存在血流方面的问题，,应进行足趾压力检查和踝部加压多普勒检查,增殖性糖尿病视网膜病变病人运动限制建议
7、：,慢性合并症者运动前应注意的问题（三）,慢性合并症者运动前应注意的问题（四）,糖尿病肾病： 目前尚无专门针对早期或临床糖尿病肾病病人的运动建议 肯定不鼓励大强度的运动,慢性合并症者运动前应注意的问题（五）,神经病变的病人的运动限制：周围神经病变： 周围神经病变（PN）可导致足部保护性感觉丧失。严重PN时应限制负重运动 反复使感觉迟钝的双足运动，最终会导致足部溃疡和骨折。可通过检查深部腱反射、振动觉和位置觉来对PN进行评估,糖尿病足部保护性感觉丧失者的运动限制,推荐的运动,游泳骑自行车划船坐式运动手臂的锻炼其它非负重运动,禁忌的运动,X,脚踏车长时间行走慢跑爬楼梯,神经病变的病人的运动限制：自
8、主神经病变：, 自主神经病变可能会限制病人的运动能力，并且在运动中会增,加心血管不良事件的风险, 自主神经病变的病人在剧烈运动后更容易发生低血压或高血压 不管有任何程度的自主神经病变，都不只是观察心率, 这些病人在体温调节方面存在障碍，应建议他们避免在过冷或,过热的环境中运动，并注意多饮水,X,糖尿病足时的运动选择：0级： 此时运动可与未发生糖尿病足时相同，但应减少运动量 不要等到出现肢体疼痛或走路困难时再停止运动 运动前检查鞋中是否有异物，以防出现血疱、水疱、鸡眼等,慢性合并症者运动前应注意的问题（六）,糖尿病足时的运动选择：,级：, 活动度可比糖尿病足0级更轻一些，避免血疱、水疱擦破，防止
9、鸡眼、冻伤损,伤, 尽量避免患侧肢体受力级：, 尚可轻度活动，以健侧肢体活动为主, 患侧肢体不要承重吃力，以免造成挤压，使感染灶延肌腱扩散级、级、级：, 病人以坐位或床上运动为主，不宜站立时间过长,糖尿病足病人多数应用胰岛素治疗，如果完全不,活动，摄入的能量堆积，可使体重增加！,运动的注意事项（一）,运动前：, 全面体检：,血糖、糖化血红蛋白、血压、心电图或运动试验、眼底、尿常规或尿微量白蛋白、足部和关节，以及神经系统等, 确定运动方式和运动量, 选择合适的运动鞋和袜，要注意鞋的密闭性和透,气性, 运动场地要平整、安全，空气新鲜,运动时：,-先做热身运动15分钟。运动过程中注意,心率变化,-运
10、动中要注意饮一些白开水，以补充水,分和氧的消耗,-若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、,出虚汗，腿痛等不适，应立即停止运动-运动即将结束时，再做10分钟左右的恢,复整理活动,运动的注意事项（二）,其它：, 运动时间和运动强度相对固定, 注射胰岛素的病人，运动前应将胰岛素注射在腹部 有条件者最好在运 动前和运动后各测 一次血糖-若血糖大于13.9mmol/L，且出现酮体，应避免运动-若血糖大于16.7 mmol/L，但未出现酮体，应谨慎运动-若如果血糖小于5.6 mmol/L，应摄入额外的碳水化合,物后，方可运动。,运动的注意事项（三）,运动前进食碳水化合物量参考表, 随身携带糖果，当血糖较低时
11、及时服下，,避免低血糖发生, 随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、,住址、联系人电话等, 运动后仔细检查双脚，发现红肿、,青紫、水泡、血泡、感染等，应及时寻求专业人员处理,运动的注意事项（四）,运动风险防范针对1型糖尿病,低血糖风险：没有计划的运动是有风险的，处于第一位的就是低血糖, 在运动中，运动持续时间延长，则需要增加碳水化合物摄入 强化运动时，在运动前、中、后都可能需要增加碳水化合物。 低血糖可能在运动后的24-36小时出现，运动后应增加测血糖频率 运动前后可能需要减少胰岛素用量 允许睡前吃些零食,高血糖症的风险：如果胰岛素不足时，就可能引起运动后高血糖症, 运动后血糖增高，提示在运动期间
12、胰岛素不足, 应在运动前、中、后严密监测血糖水平，从而调整胰岛素用量 如果出现酮体，应劝其不要做运动了，因为运动加剧脂肪分解,而产生酮体，另外还有脱水的风险,运动风险防范针对1型糖尿病,运动风险防范针对2型糖尿病, 低血糖风险仍然存在:有些用胰岛素促泌剂者或用胰岛素治疗者，还需要在运动前调整用药，以防药物作用时间延长和避免过度运动, 心血管事件：有心脏病史者，应指导他们在心脏舒适的范围,内运动, 考虑其他伴随疾病和糖尿病并发症，如关节炎等,小结,2型糖尿病之所以成为全球流行性疾病，与人们活动量的日益减少和肥胖的增加有关。因此，推广适当运动作为预防和治疗2型糖尿病是非常重要,对于1型糖尿病病人来
13、说，必须把重点放在调整治疗方案上，以确保病人能安全从事与其愿望和目标相一致的各种体育活动,第二部分,糖尿病教育护士在对患者运动指导,与教育中应关注的问题, 国情：运动指导者以糖尿病教育护士为主 借鉴国外经验：循证的方法,设定运动指导目标,（知、信、行）, 知：患者了解运动的好处课程设置（大课,堂、小组、一对一；确定时间、内容）, 信：患者对运动的正确认识愿意做（个体,化运动方案的确定）, 行：患者正确地进行运动行为改变（运动过,程的个体化指导）,有计划、分步骤指导患者运动, 了解患者运动习惯 评估患者运动水平, 与患者讨论个体化运动方案, 评价（反馈）患者运动实施情况,课程内容：运动的好处、形
14、式、,方法、注意事项等,对患者进行运动指导时应注意的问题,（一）, 课程内容：以循证为依据，注重科学性 运动量的说明, 运动时机的确定 运动频率的要求 ,参考国外建议：, 加拿大糖尿病学会临床实践指南：,- 2型糖尿病者每周有150分钟中等强度的有氧运动，,分3天进行,- 应该鼓励糖尿病者每周有3次阻力运动。, IDF关于2型糖尿病指南：,推荐每天运动30-40分钟，每周3-5天。, 美国运动医学学院推荐：每周多数天内运动20-60分钟,2005美国饮食指南, 为了帮助管理体重并阻止成年人渐进性的不健康的体重增加：在每周多数天里进行至少60分钟中等至更大强度运动，同时，,不增加热量摄入, 为了
15、维持成年人减肥：每天至少6090分钟中等至更大强度的运动，同时，不增加热量摄入(一些人在参加这些运动前可能需要咨询健康保健人员),短期内的体重变化（Wing et al. 1998）, 共有四组病人，6个月的干预后的体重变化： 饮食+运动组：体重下降最明显 单纯饮食控制组：体重下降比较明显 单纯加强运动组：体重下降不明显 一般控制组：体重基本没有变化,运动量和长期控制体重的建议,（美国）, 饮食行为改变 + 每周至少150分钟运动,=获得健康和良好的长期体重控制, 饮食行为改变 + 每周至200300分钟运动=获得健康和更加良好,的长期体重控制, 对患者运动情况的评估：采取问卷的形式 对运动的
16、认识？ 有无运动习惯？, 进行运动的障碍？ 方法是否正确？ ,对患者进行运动指导时应注意的问题,（二）,对患者进行运动指导时应注意的问题,（三）, 个体化运动方案制定：安全性、有效性、可行性 全面体检, 根据患者身体状况确定运动量 根据患者个人兴趣选择运动方式 根据患者作息时间确定运动时机, 充分考虑患者的现有条件, 将运动融入患者日常生活中 贴近其生活规律和兴趣, 使运动不会成为患者的额外负担,特别注意, 习惯久坐的人：应该逐渐开始运动，,从增加日常体力活动开始，例如：不走电梯而走楼梯。, 每天5-10分钟的短时间运动, 肥胖病人：则需要每天锻炼，从而达到最好的减重效果,IDF建议1,以行走
17、为例：, 最初的4-6周是建立运动习惯 改进的状态可能维持4-5个月 超过5个月时间人们逐渐形成了达到他们目标和强度的运动水平, 以后保持下去,IDF建议2, 确定一项喜爱的运动, 逐渐开始，可以一次5-15分钟 逐渐增加持续时间和强度, 考虑在一个小组中或有一个同,伴一起做运动, 为了避免厌倦，可以采取多样,化运动, 确立可实现的目标, 当目标达到时鼓励大家给予自己奖励,有助于开始运动的技巧,对患者进行运动指导时应注意的问题,（四）, 运动效果反馈：采用问卷，包括心身两方面，,注重科学性, 初始的运动处方与适应水平相关，以及与个,人的客观情况相关（病史、体格检查）, 使用正确有效的、适当的评
18、估工具来测定运,动习惯是很重要的, 可用一份体力活动问卷，排列出个体从最少,到最多的活动,对患者进行运动指导时应注意的问题,（五）, 指导患者做好运动记录、血糖监测记,录, 分析效果不好的原因，找出对策, 告知患者与医护人员保持联系，随时,解决问题, 让患者看到所取得的成绩，鼓励患者,继续坚持,指导患者运动的一些技巧,（使患者接受、参与）, 大课堂教育, 从前来听课的患者中选出 身体条件适合者，当场指导他做器械运动，授课者边指导边讲解，其他人则边看边学习, 课后组织病人做健身操, 为参与的患者测运动前后的血糖,指导患者运动的一些技巧（使患者接受、参与）, 组织集体活动, 户外运动：登山、郊游、
19、运动会等 小组交流：谈体会、瑜伽、太极拳,演示, 护患活动：带领住院患者做广播体,操等,举办患者运动会,方式原地跑步（拜糖苹,强度心率=12050mg,频率4次/周tid,时间餐后1h进餐时服）,指导患者运动的一些技巧（使患者接受、参与） 一对一指导 运动处方的确定,指导患者运动的一些技巧,（使患者接受、参与）, 现场体验指导, 运动本身是实践过程, 监测与运动结合在一起指导,小结, 糖尿病教育护士在患者运动指导中的作用 科学、严谨的态度 行之有效的方法, 帮助患者改变行为,耐心：不厌其烦的、反复的、用患者能理解的语,言讲解，不断示教、反示教,细心：善于发现问题，给予及时、正确的指导诚心：真诚地关心和帮助患者，设身处地为患者,着想,感谢大家参与！,
