1、中枢神经系统感染,复旦大学附属儿科医院神经内科 王佶,主要内容,（一）化脓性脑膜炎（二）病毒性脑膜炎、脑炎（三）结核性脑膜炎（四）真菌性脑膜炎 （五）急性播散性脑脊髓炎（ADEM）,概述,中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵 犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、 慢性炎症(或非炎症)性疾病。,CNS,病原体,细菌病毒真菌结核寄生虫支原体、衣原体,脑膜脑实质脊髓脊髓膜,概述,(一)化脓性脑膜炎,化脑的流行病学,5岁以下发病率达87/10万，5岁以上2.2/10万。2岁以内发病占本病75。高峰年龄为612个月。,年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌N Engl J Med 1997;337:970-6,
2、儿童院内脑膜炎的病原菌21st ICC P103 n=115,化脓性脑膜炎的发病机制,体内感染灶（上呼吸道、皮肤等感染） 菌血症或败血症 侵犯脑膜,化脓性脑膜炎临床表现,起病：大多急性起病，暴发性流脑为急骤起病。CNS表现：脑膜刺激症、颅高压、惊厥、局灶体征、意识障碍。非特异性表现：发热、烦躁、易激惹等。新生儿化脑多不典型。,再发性脑膜炎的危险因素,常见：解剖学异常脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳）头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏）罕见免疫球蛋白缺乏无脾症补体缺乏,化脓性脑膜炎实验室检查,外周血象：白细胞增高，以中性为主脑脊液：白细胞总数明显增多，糖显著降 低，蛋白增高明显。 涂片可找到细菌
3、 细菌培养最可靠其他：血培养、分泌物培养,化脓性脑膜炎的诊断（1）,临床表现发热：95颈项强直：88皮疹：11（3/4为脑膜炎球菌感染）局灶症状：28抽搐24脑脊液改变病原学诊断,化脓性脑膜炎的诊断（2）,早期诊断是治疗成功与否的关键临床症状、体征及脑脊液检查不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型,化脓性脑膜炎并发症及后遗症,硬膜下积液：30- 60并发 有效治疗3天体温不降或退而复升 进行性颅高压征象 出现意识障碍，持续惊厥或局灶体征脑室管膜炎脑积水脑脓肿其他：听力损害、失明，继发性癫痫，瘫痪，智力低下,脑脓肿,硬膜下积脓,化脓性脑膜炎治疗,选择抗生素原则：早期足量，有效杀菌剂，易通过血
4、脑屏障，疗程足。 抗生素治疗： 早期经验治疗：三代头孢菌素 根据病原菌调整治疗 疗程2-3周并发症治疗：硬膜下穿刺，侧脑室穿刺，局部抗生素应用、外科。肾上腺皮质激素对症治疗：退热、止惊，脱水降颅压，支持治疗。,不同病原化脑的治疗,抗生素治疗肺炎球菌脑膜炎 青霉素40-60万/kg/d 、氯霉素、 三代头孢菌素100mg/kg/d ，疗程2-3周流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程2-3周葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程34周大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素 疗程4周已知病原菌 参照药物敏感试验炭青酶系类药物，治疗期间复查脑脊液观察疗效,化脑
5、治疗停药指征,脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常白细胞恢复正常葡萄糖40mg/dl蛋白质60mg/dl革兰染色及培养等病原学检查阴性,（二）病毒性脑膜炎、脑炎,病毒性脑膜炎、脑炎病原学,肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等）HSV腺病毒流感病毒乙脑病毒腮腺炎病毒CMV、EBV等 仅1/4的病例可查出确切致病病毒,病毒性脑炎流行病学,年发病率约3.57.4/10万。2岁之内为16.7/10万。男孩略高于女孩，男女之比为1.4：1。儿童高于成人。占50。,病毒性脑膜炎、脑炎病原学,常见病毒肠道病毒：相对病情轻疱疹病毒：相对病情重，多累及颞叶， 可以精神症状起病,分型,病毒性脑膜炎：仅累及脑膜病毒性
6、脑炎：仅累及脑实质病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质,病毒性脑膜炎临床表现,急性起病、病程较短（2周之内）、预后大多良好。主要表现为发热、头痛、呕吐和颈项强直。一般不出现严重的脑实质损害症状。复发性无菌性脑膜炎少见-Mollaret脑膜炎,病毒性脑膜炎实验室检查,CSF：轻度细胞增多，早期以中性为主，以后以淋巴为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。EEG：弥漫性慢波，个别见痫样放电。并发癫痫者恢复期仍可见痫样放电。病毒分离：肠道病毒和HSV抗原和抗体检测血清学试验：发病早期和恢复期分别送检,病毒性脑膜炎治疗,维持水电解质平衡和适当营养控制体温控制惊厥病情监护，密切观察病情变化抗病毒治疗：病毒唑、干
7、扰素、阿昔洛韦等确诊或怀疑HSV感染给予阿昔洛韦治疗，5-10mg/kg/次，q8h7-14天。,病毒性脑炎的临床表现,早期颅内压增高明显，可见视乳头水肿。脑实质受累的明显症候：严重意识障碍、行为异常、持续惊厥。弥漫性或局灶性神经体征。侵犯小脑，仅出现共济失调表现。,病毒性脑炎的实验室检查,脑脊液检查：细胞增多，以淋巴为主 HSV脑炎以中性为主可伴有出血改变 蛋白轻中度升高，糖不低。EEG：弥漫性高幅慢波 出现痫样放电较脑膜炎多神经影像学：CT/MRI HSV脑炎病变在颞叶或额叶,病毒性脑炎的治疗,积极控制脑水肿和颅高压：严格限制液体入量；过度通气；脱水剂应用。控制惊厥生命支持与监护HSV脑炎
8、给予阿昔洛韦治疗，疗程10天以上。后遗症期：康复治疗,单纯疱疹病毒性脑炎,最常见致命性散发性病毒性脑炎。死亡率15。前驱症状及精神症状。中期为大脑皮质功能障碍，后期严重者脑疝。HSV脑炎脑脊液以中性为主可伴有出血改变。HSV病原学检测HSV脑炎病变在颞叶或额叶。HSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程10天以上。激素不常规推荐使用,单纯疱疹病毒性脑炎,双侧颞叶受累（水肿、软化）,脑电图改变与病毒性脑炎预后,脑电频率越慢，提示患者病情越重。慢波持续存在且波幅低下者，其预后大多不良。,结核性脑膜炎,结核中毒症状：低热 盗汗 消瘦 面色潮红神经系统症状：脑膜刺激症状 脑神经损害体征 颅高压症状 脑实质受损症
9、侯 脊髓功能障碍症侯,典型结脑表现,起病多缓慢，偶有骤起分3期 早期（前驱期）：1-2周，性格改变，嗜睡，头痛呕吐 中期（脑膜刺激期）：1-2周，脑膜刺激症状，脑神经 损害体征，颅高压症状，脑实质 受损症侯 ，脊髓功能障碍症侯 晚期（昏迷期）：1-3周，昏迷，惊厥发作，脑疝,不典型结脑表现,婴幼儿突然发病前驱期长，单纯表现发热起病形式：精神障碍，舞蹈样动作，偏瘫,结脑的辅助检查,脑脊液X线检查：80%肺部结核病变结核菌素试验：95%阳性皮疹涂片CT，MRI,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎的诊断,病史：结核接触史、卡介苗接种史、近期急 性传染病史临床表现：性格改变、头痛、呕吐、便秘、 嗜睡或烦躁不安
10、交替实验室检查：脑脊液、ADA(腺苷脱氨酶）、抗结核抗体、胸片、CT/MRI、结核菌素试验,结核性脑膜炎的并发症和后遗症,并发症多： 脑积水 脑软化 脑出血 脑神经障碍 脊髓损伤后遗症多： 脑积水 肢体瘫痪 失明 失听 智力低下 癫痫 尿崩症 肥胖,结脑治疗原则(1),对症治疗 开放性结核需隔离降温降颅压 脱水剂（20甘露醇）、利尿剂（速尿）止痉 鲁米那、安定支持治疗 纠正水、电解质紊乱,结脑治疗原则(2)：抗结核治疗,常用抗结核药物：强化治疗阶段巩固治疗 异烟肼（INH）：10-25mg/kg/d，晨起顿服，疗程 1-1.5年， 或CSF正常后半年 利福平（RFP）： 10-15mg/kg/
11、d，晨起顿服，疗程 6-9月 链霉素（SM）： 20-30mg/kg/d，疗程3月 吡嗪酰胺（PZA）：20-30mg/kg/d，疗程3-6月肾上腺皮质激素：早用，剂量疗程适中 地塞米松：0.3-0.4mg/kg/d或 强的松：1.5 -2mg/kg/d 4-6周逐渐减量，2-3月减完以上药物联合应用，监护药物不良反应,隐球菌脑膜炎,婴幼儿多见抵抗力低下，长期应用抗生素，鸽粪常见病原：新型隐球菌，白色念珠菌临床特点：颅内压增高明显，视力障碍,隐球菌脑膜炎临床表现,一般起病不急，症状不典型。颅内压增高明显，头痛渐剧，呈持续性。可出现弱视、复视、抽搐，意识障碍及精神症状。查体颈亢，眼球震颤及脑神经
12、受累表现。较多并发脑积水。,隐球菌脑膜炎的诊断,临床症状实验室检查： 脑脊液检查：细胞数增高，糖和氯化物降低，蛋白增高。墨汁染色乳胶凝集试验真菌培养,隐球菌脑膜炎的治疗,对症治疗支持治疗肾上腺皮质激素抗真菌治疗两性霉素B：小剂量开始，渐加量，需1-3个月。鞘内注射两性霉素B。同时口服氟尿嘧啶。注意两性霉素B的药物副作用，监测血象、电解质、肝肾功能及心电图。,常见脑膜炎的脑脊液改变,急性播散性脑脊髓炎（ADEM）,急性炎症脱髓鞘为特征的细胞免疫介导的自身免疫性疾病发生于急性感染或疫苗接种后,急性播散性脑脊髓炎（ADEM）,临床表现： 分型：脑型、脊髓型、脑脊髓型实验室检查：IgG指数=（CSFI
13、gG/血清IgG）/ （CSF白蛋白/血清白蛋白）病程较长或好转后病情加重者应警惕治疗：肾上腺皮质激素,中枢感染临床表现(1),年长儿典型表现症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直体征 脑膜剌激征 克氏征阳性 布氏征阳性颅压增高 脑疝,中枢感染临床表现(2),婴幼儿 起病隐匿 缺乏典型症状和体征 ( 颅内压增高 脑膜剌激征不明显 ) 发热、呕吐 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等 体征 前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征,中枢感染辅助检查,血常规、CRP脑脊液检查脑电图影像学检查：头颅CT、MRI免疫学检查 ：免疫球蛋白，CD，IgG指数,腰椎穿刺,腰穿适应症怀疑各种中枢神经系统感染性疾
14、病 中枢神经系统血管性疾病脊椎病变或神经变性病 鞘内注射药物或动态观察病情腰穿禁忌症颅内压明显增高，脑疝可能 腰穿部位感染休克、心肺功能不全需抢救者 出血倾向,脑脊液检查阅读报告注意问题,白细胞总数,细胞总数,多核细胞,单核细胞,蛋白,糖,细菌,脑脊液(CSF)正常值,影像脑脊液因素,血糖水平（脑脊液糖=血糖*60%） 血糖高：糖尿病、补液后 血糖低：低血糖、摄入不足腰穿损伤 计算（脑脊液白细胞总数-损伤外周白细胞数） 损伤外周白细胞数 = 损伤外周红细胞数 外周血白细胞数 外周血红细胞数治疗后不典型,脑脊液损伤与出血的鉴别,损伤 出血腰穿过程 不顺利 顺利颜色 不均匀，由深变浅 均匀血性凝血
15、现象 有 无离心上层液体 无色 黄色三杯试验 血色逐渐变清 均匀血色显微镜检红细胞 新鲜完整 皱缩破碎,常见误区,脑脊液正常没有中枢感染未累及脑膜病毒性脑炎病变早期复查脑脊液脑脊液常规正常，忽视脑脊液生化报告,目前儿科临床对病毒性脑炎激素的应用的基本共识： 感染水痘病毒时禁用激素； 轻症病例不用激素； 病毒感染早期慎用激素； 对重症病例的激素使用注意短程+抗病毒药物的治疗,2化脓性脑膜炎激素的应用： 激素治疗时机强调及早/短期/大量的地塞米松或甲强龙治疗； 治疗对象包括所有严重病例； 必须有足量的抗菌药物的治疗。地塞米松剂量 0.15mg/kg.次 静滴 q.6h*4天 或0.4 mg/kg.
16、次 静滴 q12h*2天; 对并发硬膜下积液或脑室膜炎病例，可轮流穿刺， 每日或隔日1次，局部注入抗生素和地塞米松1mg;,3. 肾上腺皮质激素治疗结核性脑膜炎的原则： 必须与有效的抗结核药物同时应用， 剂量与疗程要适中，越早越好。 临床常用泼尼松或泼尼松龙1.5mg-2mg/kg/d（最大45 mg/d） 足量激素用4-6周后缓慢减量，总疗程8-12周； 急性期可加用氢化可的松，剂量为5mg-10mg/kg.d， 或地塞米松治疗，疗程1-2周。,4.肾上腺皮质激素在真菌性脑膜炎中应用每次静脉滴注两性霉素B前给予地塞米松以减轻毒副作用在鞘内给药时，注药时先加地塞米松1mg,用脑脊液稀释缓慢注入鞘内。,糖皮质激素临床应用中共同关注的问题：各种疾病与不同的病情在治疗使用激素的时候，要考虑激素 治疗的指征、用药时机、用药疗程、用药剂量、 联合用药等 相关问题，权衡利弊；对有水痘接触及结核菌素实验阳性的儿童使用皮质激素须谨慎； 对急性病毒感染应慎用；无论在大剂量短程治疗或长程用药，严格监护皮质类固醇的副 作用；长期与大剂量用药儿童，应给予氯化钾，加服钙剂和维生素D， 注意胃肠保护，服用硫糖铝或思密达；充足的蛋白质和热量； 长久服用激素儿童还应给予促皮质激素，以防肾上腺功能减退。,
