1、创伤外科核心制度- 1 -目 录一、危重病人报告访视制度二、异常医疗信息请示报告制度三、科室值班人员紧急替代制度四、临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序五、科室疑难患者诊治方案确认的流程六、住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序七、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序1、关于封存患者病历前的准备程序2、关于封存患者病历的程序3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序八、科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施九、批量突发意外伤害事件抢救应急预案流程十、处理急危重症患者流程预案十一、院内紧急意外事件应急预案十二、医师基本规范十三、临床住院医师工作规范十四、查房规范十五、三级查房规范十六、
2、教学查房规范十七、临床合理用药规范十八、危机管理制度十九、危重病人管理制度二十、围手术期质量关键过程流程二十一、危重患者质量关键过程流程二十二、药物不良及输血反应质量控制流程二十三、有创诊疗操作质量关键过程流程 二十四、120、急诊科、手术室专项监管制度 二十五、手术过程管理规范二十六、手术安全管理制度创伤外科核心制度- 2 -创伤外科危重病人报告访视制度为加强危重病人的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重病人报告访视制度。一、报告的范围1、入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。2、严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家
3、属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。3、产科病人分娩或剖宫产手术中出现意外的。4、各种手术中发生麻醉或手术意外的。5、医师其它认为需要报告的病人。二、报告的程序1、一旦发生意外或其它需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任、副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与病人及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。2、在及时处理和抢救病人的同时，应立即电话上报，白天正常班报告业务部、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的危重病人报告书 。三、报告的处理1、业务部或院总值班人员在接到报告后，应立即到达
4、现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示业务部领导或分管院长,明示处理意见填写在危重病人报告书中。2、 危重病人报告书应及时收回保存在业务部，业务部负责派人对危重病人进行随访处理。创伤外科异常医疗信息请示报告制度为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24 小时内向业务部或院领导报告（正常班时间报告业务部，节假日或夜间报告总值班或院领导） 。一、发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。二、病人诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或病人病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意,有发生医疗纠纷征兆的。三、同时收
5、治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢创伤外科核心制度- 3 -救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。四、凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。 五、需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。六、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。七、副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。八、病人在输血过程中发生严重输血反应时。九、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。十、在医务活动中,存在难以处理的突发情况时。违反上述规定者责任自负。 创伤外科科室值班
6、人员紧急替代制度白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告业务部或院领导，予以协调解决。夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。 创伤外科临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医生报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、业务部或院领导；得到指示后，还应向患者或家
7、属告知情况，征得到病人或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。创伤外科科室疑难患者诊治方案确认的流程1、 疑难患者入院 24h 内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师 24h 内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日 2 次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。2、 主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查，特殊药物治疗，手术方案等。主治医师每日查房 1 次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。3、 疑难患者入院 1d 内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任（主任）
8、医师每周查房 1 次。创伤外科核心制度- 4 -4、 对疑难病例必须经过全科病例讨论（急诊、抢救手术除外） ，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（业务部） ，以组织全院或腺管科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。创伤外科住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序1、 诊疗方案包括 诊疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等。当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经集体讨论后决定。2、 治疗方案的改变 一些重要治疗方案的确定
9、和改变，如：化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师或本病去主任或科主任同意方能进行。3、 手术中临时更改变术式 若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至病房主任、科主任；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续进行手术。4、 重要检查的改变 改变一些重要检查项目，如：CT、MRI、MPCP、ERCP 及血管造影等均需请示上级医师，经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能进行。5、 诊疗过程的改变 患者诊疗过程发生改
10、变，如：需要其他科室会诊或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术等，均须向上级医师汇报，经本病区主任或科主任同意后方能进行。6、 其他 对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者（干部、外宾、医保患者等）诊疗方案的改变，必须报告科主任，并上报业务部备案。改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。创伤外科紧急封存患者病历及反应标本的程序一、关于封存患者病历前的准备程序1、 当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2、 及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3、 备齐所有有关患者的病历资料。4
11、、 迅速与科领导、业务部（晚间及节假日与院总值班）联系。二、关于封存患者病历的程序根据医疗事故处理条例规定，封存患者病例应遵循以下程序：创伤外科核心制度- 5 -1、 发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。2、 科室向业务部（晚间及节假日向总值班）报告。3、 业务部（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的请款下分存患者病历的主管部分的复印件。4、 主管病历为：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5、 封存的病历由业务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交业务部。6、 如为抢救患者，病历应在抢救结束后 6h 内据
12、实补齐。三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序根据医疗事故处理条例第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：1、 患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。2、 疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向业务部（晚间及节假日向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。3、 科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。4、 封存标本需要在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。5、 封存标本由业务部保管，晚间及节假日由院总值班保
13、管，次日或节假日后移交业务部。6、 需要进行检查的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。7、 双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。8、 对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。9、 疑似输血引起的不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向业务部汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。创伤外科防范医疗纠纷及事故发生的重点措施1、 严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。2、 加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。创伤外科核心制度- 6 -3、 加强质量安全意识教育，
14、严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。4、 加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。5、 严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、 “纠纷高发人群”的关注；患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。6、 定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。创伤外科批量突发意外伤害事件抢救应急预案流程1、 应急反应及组织接“120”急救电话后， “120”在紧急出动的同时，应立即向主管部门汇报。2、 主管部门（1）向值班院长汇报、请示。（2）与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院
15、应急预案。（3）根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。（4）协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。（5）根据需要安排休班的医务人员参加抢救。（6）指挥院内现场抢救工作。（7）根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。3、院内接待大批伤病员场所安排。4、根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。创伤外科处理急危重症患者流程预案1、门、急诊值班医师会诊，遇到急危重症患者，急诊 5min 内到位，在给予必要初步治疗同时，通知门、急诊主任，或病区值班医师，并要求 10min 内到位。急危重症患者急诊留观不超过 3d，门、急诊病历要求书写规范，值班医师据
16、患者病情请示上级医师后可决定是否入院。如患者无足够经济能力，经请示院方（白天为业务部、门诊部，夜间为院总值班）为抢救生命，可予抢救性治疗，包括入院、手术。2、转入患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷。3、立即完成首次病程志、转入志，8h 内完成住院病历，明确主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随时记录 。当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好记录。创伤外科核心制度- 7 -4、白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交
17、班，并做好交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者，掌握病情。5、以后，住院医师每日至少 2 次查房，每天至少 1 次病程记录。主治医师每日查房，3d 内有副主任以上医师查房，病历应及时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房，会诊等内容，并妥善安全保存病历。6、必要时通知业务部或院领导，以便调配医疗设备，组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在的医疗纠纷，严重欠费等情况，应及时向医院汇报，并呈交书面材料。7、确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作，必要时应请业务部协调，避免向患方暴露医院内部分歧。8、及时追踪重要化验检查结果，并妥善保
18、存。9、若需手术则必须进行数千讨论（急诊、抢救性手术除外） ，由科主任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历中做详细记载。严格把握手术适应症，14 岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后 24h 内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。10、注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。11、做好知青同意书工作，向患者家属或其委托人交待病情，告知患者或家属下列情况：（1）诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应；（2）诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施；（3）植人物；（4）需使用的贵重药品和其他需患方承担的费
19、用；（5）手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况；（6）术中发现与术前诊断不符；（7）切除术前未交代的脏器；（8）搬动患者可能造成危险；（9）有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。（10）向患者及家属交待病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或业务部，以做好病情解释等各项工作。（11）因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行转科，并于当天完成转科记录。12、强化制度保障（1）切实落实首诊负责制：在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边，询问病史、检查患者并做初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗创伤
20、外科核心制度- 8 -的患者，术前手术医师要完成必要的病理资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后 6h 内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准，而不是从手术后开始。（2）强化医务人员的告知意识；做出初步诊断后，首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时，派人陪同患者进行检查。凡是应该告知未告知，告知不详细，应记录未记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管或值班医师
21、负主要责任，由科室主任负次要责任。（3）强化医师的主导地位：经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化，以便于医师掌握患者病情，及时向患者家属通报。（4）强化科主任领导和医师分级负责制度：任何医师都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负责主要责任。凡下级医师已报告，上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医师或科主任负责主要责任。（5）强化院内会诊管理：在紧急情况下，首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。凡
22、已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负主要责任。（6）加强专科患者管理：入院后患者因诊断有变紧急转入其他科室，首诊医师必须开出入院后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等，并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料，并在记录时间一栏后加括号注明“补记”字样。上述记录时间以患者实际开始治疗为准，不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料的书写从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。（7）患者或其家属要求转院或转科时：要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并
23、取得同意和签字。如患者家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。创伤外科紧急意外事件应急预案一、保护现场、及时报告创伤外科核心制度- 9 -1、院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员。由急诊科负责组织实施抢救。2、遇有突然死亡事故、自杀或他杀时，要在第一时间保护现场，报告保卫科、分管院领导。分管院领导，根据初步判断报告派出所和公安局。3、对因突然发病死亡人员，先确认是否可救，如未死亡，应就地实施抢救；如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡原因。4、对自杀死亡人员，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公安
24、、保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。5、对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员，不许无关人员靠近，待公安人员到达后，回报情况和提供有关线索。二、做好善后工作1、当公安、保卫人员查清死者的死亡原因后，应及时做好与社会的沟通工作。2、如死者是来院就医或探视患者者，应尽快与患者技术及单位取得联系，详细说明死亡原因。3、做好周围群众及住院患者的解释工作，打消大家的猜疑与恐惧心理。创伤外科医师基本规范1、病员主管医师必须明确告知患者自己的姓名，了解病史，完成体格检查，门诊住院患者在患者入院后及时查看患者、开医嘱并于 8h 之内完成首次病程记录，向上级医师回报病情，请示诊治意见。2、按医
25、院要求及时完成住院志或住院病历。病历记录应用钢笔书写，文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注明旁边。病历内容应准确、属实、完整。诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。3、大病统筹、公疗、医保性质患者，如需行特种检查、治疗，应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并填写审批表审批后执行。4、认真及时书写病程日志，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。5、尽快完善术前各项检查，术前由术者或本院主治以上医师约请病员或家属来院，按签字单详细介绍手术及其并发症，完成手术签字；还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。6
26、、较大手术者（急诊手术除外）需填写术前讨论单，并请上级医师签字审核，提交科内讨论。要求所有手术写“术前小结” 。7、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好充分准备，如：病历、术前讨论单、各种检查创伤外科核心制度- 10 -报告、影响学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后志的书写。上级医师向家属交代病情。9、术后患者合理用药，严格按各病区规定或各专业组规定使用；合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记帐，做到不多记、不漏帐。10、患者住院，主管医师应在 48h 内完成病历首页的填写及诊断证明；出院带药必须严格按要求开具处方。
27、11、全体医师按时上下班，不得迟到或早退。有事、有病须向病房主任请假。每日上午8：00 按时参加早交班（与护士一起） ，每日下午 5:00 按时全科晚交班。各级医师各尽其责，遵守岗位责任制，完成查房、手术等医疗工作。12、值班医师坚守岗位，若因会诊等需要离开病房应写明去向，并告知当班护士。负责急诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。13、各级医师认真出好门诊（急诊） ，执行“首诊负责制” ，对于非本可患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。14、医师及医护间应团结协作、互相补台，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者认真负责的态度，一切从患者出发、从医
28、疗出发、爱岗敬业、以“患者为中心” ，全心全意为患者服务。创伤外科临床住院医师工作规范住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶段，训练应从难从严，着重于练好基本功，养成良好的医疗作风和科学态度，实行临床住院医师 24h 负责制度。1、科主任领导、主治医师和总住院医师的共同指导下，担任门诊、急诊和病房的医疗工作。2、负责实习医师的带教工作。负责实习医师的医疗作风培养、病历修改、操作示范、查房和医疗常规的训练。3、在病房工作期间，全面负责分管患者的医疗工作，参加患者诊断、治疗的全过程。坚守岗位，做到随叫随到。每日至少早、晚 2 次对全不患者做巡视查房，对危重患者及新入院患者要重点查看。除了解患者和修改医嘱的建议并写好病程记录。4、对新收入院的患者，特别是有急诊情况的患者尽快做好初步的诊疗安排。紧急检查和治疗必须立即进行。5、病房住院医师平时要 24h 在住院，做到随叫随到。主要时间应在病房，离开病房要留去向。值班住院医师不能离开病房，不值班时可在宿舍、图书馆，要随时保持通讯畅通。周六、周日下午和分管患者无抢救可离院休息，但晚 10:00 前应返院。
