1、第 页劳 动 人 事 争 议 仲 裁 申 请 书（申请人为个人）申请人姓名： 性别： 出生日期： 民族： 身份证号码： 联系电话：户籍所在地： 现居住地：确认有效的通讯地址： 邮编：被申请人名称：组织机构代码： 住所地：确认有效的通讯地址： 邮编：法定代表人（或主要负责人）： 职务： 电话：单位联系人： 部门及职务： 电话：被申请人（第三人）：请求事项：（请求应明确具体、简明扼要、分项列明）第 页事实与理由：此致 _劳动人事争议仲裁委员会申请人： 年 月 日 附：申请书副本 份。注：1.申请书应用钢笔、中性笔书写或打印。2.申请人应同时提交身份证复印件或其他身份证件。3.事实与理由部分空格不够
2、用时，可用同样大小纸续加中页。4.申请书副本份数，应按对方当事人人数提交。第 页以下是示例：劳 动 人 事 争 议 仲 裁 申 请 书（申请人为个人）申请人姓名：张三 性别：男 出生日期：1986.10.11 民族：汉身份证号码：3306*5864 联系电话：187*547户籍所在地：身份证上地址现居住地：实际居住地址确认有效的通讯地址：填写一个申请人可以收到邮件的地址 邮编：邮编不清楚可不填被申请人名称：企业营业执照上的名称。注意名称不能有错组织机构代码：就是统一社会信用代码住所地：企业营业执照上的住所确认有效的通讯地址：企业实际经营地址，如与营业执照地址一致可不填 邮编：法定代表人（或主要
3、负责人）：企业营业执照上的法定代表人 职务：法定代表人在企业的职务 电话：法定代表人的联系方式单位联系人：如没有其他联系人此行不用填 部门及职务： 电话：被申请人（第三人）：如只仲裁一家企业，此项不用填。如需仲裁第二个被申请人的，企业需填写名称、法定代表人、组织机构代码、住所地、法定代表人联系方式；被申请人为个人的，需填写姓名、性别、出生日期、身份证号、地址、电话请求事项：（请求应明确具体、简明扼要、分项列明）1、要求确认申请人与被申请人之间存在劳动关系（从 201X 年 X 月 X 日至 20XX 年 X 月 X 日至） 。2、要求支付 20XX 年 X 月至 20XX 年 X 月的工资 X
4、X 元。第 页3、要求支付 20XX 年 X 月至 20XX 年 X 月的双倍工资差额 XX 元。4、要求补缴 20XX 年 X 月至 20XX 年 X 月期间的社会保险（养老保险、医疗保险.)。写明确要求补缴的保险险种。5、要求.申请人如不清楚自己的权利义务的可以咨询法律援助中心（电话 1 2 3 4 8）事实与理由：申请人于 20XX 年 X 月 X 日进入被申请人处工作，岗位是Rh XX，约定月工资 XX 元/月，工资是固定工资（工资是按产量计算的，清楚工资是如何计算的，写明工资计算方式） 。申请人在被申请人处工作期间，双方是否签订了劳动合同，被申请人是否为申请人缴纳社会保险。后因何事发
5、生纠纷。注：申请人如不明确法律条文的，可以不填写法律条文，或咨询法律援助中心（电话 1 2 3 4 8）后再行填写。此致 _劳动人事争议仲裁委员会申请人： 年 月 日 附：申请书副本 份。注：1.申请书应用钢笔、中性笔书写或打印。2.申请人应同时提交身份证复印件或其他身份证件。3.事实与理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。4.申请书副本份数，应按对方当事人人数提交。第 页劳动争议仲裁申请材料1、 被 申 请 人 单 位 公 司 基 本 情 况 （ 可 到 工 商 部 门 调 取 ， 带 上 身 份 证 即 可 ） 一份 。2、申请人身份证复印件（两面均复印）一份。3、 仲 裁 申 请
6、 书 一 式 三 份 ， 可 以 是 复 印 件 ， 但 最 后 落 款 处 必 须 是 手 写 签 名 （ 或名 字 上 盖 红 手 印 ）， 提 交 仲 裁 委 员 会 两 份 。（ 申 请 人 必 须 签 名 或 加 盖 手 印 ）4、证据复印件一式二份。5、如委托他人参加仲裁活动，须递交授权委托书、相应证明材料及代理人身份证明复印件各一份。注：第 1-4 项内容必须准备齐。第 5 项内容如果是申请人本人自己办理仲裁申请、参加仲裁活动的就不需要准备，如果申请人本人不能参加仲裁活动的，需委托他人参加仲裁：提交授权委托书原件、关系证明原件及复印件、受委托人的身份证复印件各一份。其中关系证明：
7、申请人和代理人是近亲属的（近亲属是指与申请人有夫妻、直系亲属、三代以内旁系亲属、近姻亲关系以及其他有抚养、赡养关系的亲属）：如申请人和代理人在同一户口本上的，只需复印户口本（户口本复印件一份） 。如申请人和代理人是夫妻关系的，需提交结婚证复印件或户口本复印件一份（户口本或结婚证的原件也带上，提交复印件的时候需要核对原复印件） 。如申请人和代理人不在同一户口本上，需到申请人所在村委或社区、街道、公安机关等出具的可以证明申请人和代理人之间系近亲属关系的书面材料，该书面材料原件需提交仲裁委，复印件无效。申请人和代理人不是近亲属：需要申请人所在村委或社区、街道、有关单位、社会团体出具公民代理推荐函 ，有关社区、单位、社会团体推荐的公民代理的应提供公民的身份证件和由上述组织主要负责第 页人签字并加盖公章的公民代理推荐函 ，以及可以证明申请人、被推荐人与该社区、单位、有关社会团体之间关系的书面材料，并说明推荐理由。该书面材料原件需提交仲裁委，复印件无效。
