1、心外七病房主要的病人是？,冠心病及搭桥术后的病人,冠心病及CABG围术期护理,课程内容,疾病概述 病历分析 术前护理 术后护理 健康教育,冠心病（CHD),基本概念危险因素临床表现治疗,是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病） 它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（CAD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（IHD）。,【概念】,右冠（红色）左冠（黄色）前降支（绿）回旋支（棕）,RCA,LCA,LAD,LCX,“三支病变”,左室后支（黑）后降支（紫色）,红、黄、绿、棕、黑、紫记住了吗？,右缘支（粉红）动脉圆锥支（淡
2、蓝色）右室前支（蓝色）对角支（蓝白相间）,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）,高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白A（ApoA）,血脂,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,CAD临床表现,除了少数无症状心肌缺血外，CAD常见的临床表现：心绞痛心肌梗死,典型心绞痛4个基本特征,部位与运动关系特点持续时间,心梗,分为急性心梗和陈旧性心梗冠状动脉狭窄病变+血管痉挛-血管管腔完全闭塞 斑块脱落栓塞远端血管 该血供区域心肌急性缺血并坏死,CAD治疗,内科药物治疗介入治疗外科治疗,
3、冠状动脉搭桥术（CABG),概念：在升主动脉与冠状动脉之间新建一条通道，使动脉血绕过狭窄的那一段血流而流到狭窄远端的冠状动脉从而使狭窄远端的的冠状动脉血流恢复正常。因而CABG又叫心肌血运重建术。目的：重建冠状动脉血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，提高生活质量。手术方式：低温体外循环（心脏停止跳动）下冠脉搭桥 非体外循环（心脏不停跳）冠脉搭 桥血管：乳内动脉，大隐静脉，桡动脉,常用的移植血管,乳内动脉 冠状动脉旁路移植术的首选材料 优点是远期通畅率高。 缺点是长度、数目有限。大隐静脉目前冠状动脉旁路移植术中最常用 优点是取材方便，长度充分，易于吻合。 缺点是手术后阻塞率高。桡动脉 冠状动脉旁路
4、移植术的优良材料 优点是远期通畅率可能大于大隐静脉。 缺点目前尚不确定。,哪些患者适合行冠脉搭桥术,左主干病变（狭窄=50%）或相当于左主干病变，即前降支和回旋支起始部狭窄=70%）二支、三支病变，狭窄=70%不稳定型心绞痛/无Q波型心肌梗死合并左心功能不全反复发作的室性心律失常PTCA失败后紧急CABGPTCA术后狭窄CABG术后再狭窄合并左心室室壁瘤合并二尖瓣关闭不全心肌梗死后室间隔穿孔心肌梗死后心脏破裂,禁忌症,若冠状动脉病变呈弥漫性，远端冠状动脉无法手术 严重的心、脑、肺、肝、肾功能不全不能耐受手术创伤者,CABG术前检查,针对心脏本身：心电图、超声心动图、冠状动脉造影、心肌酶等针对全
5、身检查：X线胸片、肺功能、肝功能、肾功能、颈部血管超声、肝胆脾肾超声、血型、血常规、血气分析、生化全套检查等,冠状动脉造影！,这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”,冠脉造影检查,术后病人,病史汇报,基本资料,姓名：高世瑞 性别：男 年龄：71岁入院诊断：冠心病 不稳定型心绞痛入院日期：2013、11、09 入院查体：T 36.0 P 79次/分 R 18次/分 BP 144/69 mmHg,病情概述,病例特点：患者6年前无明显诱因出现心绞痛，持续10分钟左右可缓解，含服“硝酸甘油”有效，10天前患者无明显诱因再次出现胸痛，持续40分钟，含服“硝
6、酸甘油”无明显效果。患者自发病以来神志清楚，饮食可，睡眠差，二便无异常，体力及体重无明显改变。,既往史：良好，无高血压、无糖尿病、无慢性病史。个人史：吸烟史35年 ，40支/天，已戒17年。嗜酒史35年，半斤/天，已戒17年,病情概述,主要病程记录,2013年11月10日 心内科行冠脉造影，穿刺右侧桡动脉。2013年11月11日 患者今早未诉不适，依据患者造影结果，结合患者病史，建议患者今日转心外科行进一步治疗2013年11月15日 患者今日13:10行OPCABG术，16:00手术完成送入ICU监护2013年11月19日 患者病情稳定，拔管，返回心外科七病房,冠脉造影结果,穿刺右桡动脉，造影
7、显示：LM正常，LAD可见钙化影，LAD中段弥漫性病变，最重狭窄约90%；LCX全程弥漫性病变，最重狭窄约90%。RCA近中段70%-90%狭窄，PD近中段80%狭窄,术前相关检查,超声心动 LVEF60%血液检查彩色多普勒超声检查 双下肢浅静脉 乳内动脉 双下肢股动脉 颈动脉,术后相关检查,超声心动 LEVF50%X线血液检查 白细胞11.44 g/L（） 中性粒细胞百分比81.2%（）,治疗,头孢蒙多酯钠3g Tid 静滴倍他乐克50mg Bid 单硝酸异山梨酯片20mg Qd 口服阿司匹林肠溶片0.1g Qd 口服单硝酸异山梨酯注射液 60mg/250mL静滴盐酸多巴胺注射液 280mg
8、 泵入,术前护理,术前护理诊断,疼痛 ：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关有受伤的危险 与心绞痛、Baithel评分低有关焦虑 与担心手术有关知识缺乏 缺乏疾病及术前检查、术前准备的相关知识有关,诊断依据,1.疼痛 依据：患者自述胸闷、胸痛。2.有受伤的危险 依据：患者年龄71、年老体弱，Barthel评分55分（需要极大帮助才能完成日常生活活动）。3.焦虑 依据：术日前晚，患者主述入睡困难、烦躁，担心次日手术结果。4.知识缺乏 依据：通过与病人交流，得知 病人对自己的手术及术前所需做的检查、准备不了解。,预期目标,病人住院期间未发生心绞痛、或发生心绞痛时疼痛得到及时缓解。患者住院期间处于安全环境，不
9、发生外伤。病人情绪平稳，术日前可安心入睡。病人对疾病有充分认识，能说出治疗、术前检查和准备的相关知识及配合要点。,护理措施,疼痛护理措施,1.评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续的时间，描记疼痛发作时的心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐2.休息与活动：心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，卧床休息，并密切观察。3.心理护理:安慰病人，解除紧张不安的情绪，减少新机耗氧量。4.给氧:持续低流量给氧1-2ml/min。,5.用药护理:心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油,用药后注意观察病人胸痛变化情况。6.减少或避免诱因：疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛
10、发作的诱因。保持大便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。调解饮食，禁烟酒。保持心境平和，改变焦躁易怒等。,护理评价,开始时间：2013.11.11 结束时间:2013.11.15患者发生心绞痛，舌下含服硝酸甘油，疼痛得到有效缓解。,1.评估病人的活动能力，自理能力及病房的环境，向病人及家属宣教如何预防受伤。2. 将病人常用物品放在易拿的地方。3. 加床档，放坠床。4.每两小时巡视病人，必要时给予关心和帮助。,有受伤的危险护理措施,护理评价,开始时间：2013.11.11 结束时间：2013.11.15 病人活动耐力较前提高。,1.评估病室的环境、用药史。2.改善病室环境，尽可能的提供安全舒适的
11、环境，如：保持病室环境光线幽暗，减少不必要的护理活动，减少陪伴人员。3.做好晚间护理，用温水泡脚，指导病人放松心情。4.睡前，遵医嘱给予三辰片3mg口服，帮助入睡。,焦虑护理措施,护理评价,开始时间：2013.11.13 结束时间：2013.11.27病人数日主述数,1.评估知识缺乏的程度:评估患者对疾病、手术等的缺乏程度。2.进行知识宣教：生活方式的改变是冠心病治疗的基础，应指导病人合理膳食、戒烟、限酒、适量运动、自我心理调适。告知病人及家属过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意尽量避免。,知识缺乏护理措施,3.术前指导：指导病人深呼吸、有效咳嗽，并训练床上大
12、小便，床上腿部肌肉锻炼等。4.给病人介绍疾病、手术的相关知识，术前应做的准备（备皮、灌肠、交叉配血、药物过敏试验等）。,护理评价,开始时间：2013.11.13 结束时间：2013.11.15患者能复述疾病及手术的相关知识，能配合各项护理措施。,护理记录,2013-11-11,T：36 P：85次/分 R：20次/分 BP：121/76mmHg09:37 患者高世瑞，男，71岁，因CAD收入我院，患者由心内科转入我科，神清语利，遵医嘱给予二级护理，低盐低脂饮食，向患者做入院指导。14:00与患者交流，采集病史，了解病情，患者主述近10年，反复出现活动后胸闷、胸痛。,2013-11-12,T：3
13、6.2 P：87次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg09:30 患者入我科第二天，遵医嘱监测生命体征，完善各项检查，择期手术。,2013-11-13,T：36.5 P：89次/分 R：20次/分 BP：124/74mmHg23:00 患者入我科第三天，于22:00主述胸闷、胸痛，遵医嘱给予舌下含服硝酸甘油，3min后缓解。氧气吸入，监测生命体征。,2013-11-14,T：36.53 P：86次/分 R：20次/分 BP：122/72mmHg24:00 患者拟于明日全麻下行“”,术后护理,护理记录,护理记录,2013-11-19 9点50分患者术后第四日，由监护室转回七病房，血压
14、141/86mmHg，心率95次/分，遵医嘱给予特级护理、心电监测，给予半卧位卧床休息，持续低流量吸氧。持续中心静脉输注血管活性药物，密切观察生命体征，严格记录24小时出入量。10点30分遵医嘱给予抗炎、营养心肌、化痰治疗，协助扣背咳痰有效，有白色痰液自主咳出，给予沐舒坦、爱全乐雾化吸入，测血糖每天四次。18点观察骶尾部皮肤轻微发红，嘱勤翻身。,护理记录,2013-11-20 8点30分，观察骶尾部皮肤发红未加深。 9点20分遵医嘱停特级护理改为一级护理，记录24小时出入量，记心电监护；患者主诉刀口疼痛，嘱其将胸带稍放松。协助于大夫拔除引流管并遵其医嘱拔除尿管。16点询问患者刀口疼痛减轻。20
15、13-11-21 8点30分，观察骶尾部皮肤正常。10点于大夫为患者伤口换药，伤口干燥无渗血，患者未诉不适。19点患者生命体征平稳，主诉虽然焦虑情绪减轻，但睡眠不好，嘱其白天尽量少睡觉，现在病情稳定过，不需要过于担心。,护理记录,2013-11-22 9点遵医嘱记录24小时尿量。 14点协助患者下床，未出现不适。查看患者伤口，伤口干燥无渗血。2013-11-23 遵医嘱停一级护理改为二级护理，停心电监测，给予维生素B1注射液和维生素B12注射液肌注每天一次。测血压127/79mmHg。,护理记录,2013-11-24 10点患者主诉今天心情不错，身体状况也很好，昨晚睡眠也很好，在走廊里走两圈未
16、出现不适。2013-11-25 9点遵医嘱停记24小时出入量。协助患者床下活动，未出现不适。检查伤口，伤口干燥无渗血，恢复良好。,护理记录,2013-11-26 9点患者今日出院，为其做出院指导，指导病人注意保持伤口周围皮肤干燥清洁，定期门诊换药，正确用药，注意日常饮食和适当运动，患者及家属表示理解。,护理问题,2013-11-19有心排出量减少的危险：与术后低心排综合征有关依据：超声心动示LVEF术后较术前下降，血压低目标：患者血压上升并保持稳定2013-11-19清理呼吸道低效：与术后痰多，粘稠有关依据：观察患者排痰频繁，痰量多且较粘稠目标：三天内患者可以将痰液较顺利排出、痰液量有所减少,
17、护理问题,2013-11-19有感染的危险：与术后引流管、尿管和伤口有关依据：患者留有四管及存在两个较大伤口目标：患者住院期间未发生明显感染，或感染发生得到有效控制2013-11-19自理能力缺陷：与手术造成的创伤、病情限制长时间卧床和乏力有关依据：手术大，有较大的伤口，目前未能下床活动，患者主诉乏力目标：患者自理能力有所提升，能自己完成入厕、吃饭、自我修饰等活动,护理问题,2013-11-19有皮肤完整性受损的危险：与术后长时间卧床有关依据：患者回病房后一天绝对卧床，骶尾部皮肤轻微发红目标：患者未发生压疮2013-11-20疼痛：与手术伤口有关依据：患者主诉手术刀口疼痛目标：一天内患者主诉疼
18、痛减轻,护理问题,2013-11-21睡眠形态紊乱：与睡眠环境及情绪有关依据：患者主诉夜间他人活动声音大，观察患者精神差、疲倦状、昏昏欲睡目标：三天内患者主诉夜间睡眠良好,护理措施有心排出量减少的危险,1、加强监测：血压、心率、心电图、尿量、引流量等；2、遵医嘱给予多巴胺（280mg/50mL,泵入,v:2mL/h）和鲁南欣康（60mg/250mL,ivgtt,15mL/h），观察血压可以维持在(120130)/(8090)mmHg，心率：7090次/分，心电图示波窦律;3、记出入量，保持出入量平衡；4、持续低流量吸氧 ；5、饮食上控制钠盐的摄入、低脂、高纤维、少食多餐。,护理评价,开始日期：
19、2013.11.19结束日期：2013.11.23 9点目标完全实现患者血压在正常范围内，并能保持稳定；EF维持在正常范围内,护理措施清理呼吸道低效,1、应保持病室空气新鲜；2、给患者取半卧位休息、持续低流量吸氧（面罩+鼻塞），鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出；3、给予心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气；4、按医嘱给于化痰药；5、定时监测血气分析，体温的变化。,护理评价,开始日期：2013.11.19结束日期：2013.11.229点目标完全实现患者痰液量明显减少，并能将其顺利排出,护理措施有感染的危险,1、限制探视；2、引流管及尿管的护理：量、颜色、性质；3、加强呼吸道管理：雾化、
20、促排痰、持续低流量吸氧；4、伤口的护理：观察、无菌；5、用药：抗生素、增强免疫力针。,护理评价,开始日期：2013.11.19结束日期：2013.11.26 9点目标完全实现患者住院期间未发生感染,护理措施自理能力缺陷,评估患者自理能力较低；协助完成生活护理；将物品置用物于患者易取之处；与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力 。,护理评价,开始日期：2013.11.19结束日期：2013.11.26 9点目标完全实现患者能完成入厕、吃饭、自我修饰等活动,护理措施有皮肤完整性受损的危险,1.保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥；2.定时翻身、按摩受压部位；3.加强营养；4.密切观察皮肤情况。
21、,护理评价,开始日期：2013.11.19结束日期：2013.11.218点目标完全实现患者未出现压疮,护理措施疼痛,1、观察刀口干燥无渗血，患者血象不高，排除感染；2、嘱患者将胸带稍放松；3、转移注意力；4、嘱其咳嗽（用手保护刀口）或活动时宜小心，勿牵拉伤口。,护理评价,开始日期：2013.11.20结束日期：2013.11.20 16点目标完全实现患者主诉疼痛减轻,护理措施睡眠形态紊乱,1、评估引起病人睡眠形态紊乱的原因为夜间他人活动声音大；2、为病人提供尽可能安静舒适的夜间睡眠环境：夜间减少他人走动，做各项操作时要轻手轻脚；3、指导病人使用放松技巧，如深呼吸、全身放松、听一些舒缓的音乐；
22、4、必要时遵医嘱给予小剂量的三辰。,护理评价,开始日期：2013.11.21结束日期：2013.11.248点目标完全实现患者主诉昨晚睡眠很好,健 康 教 育,健康指导,饮食指导2.患肢护理3.保持大便通常4.用药指导5.复查指导6.合理运动7.生活指导,饮食指导原则,1、高热能、高蛋白饮食、 2、补充足够的碳水化合物、 3、维生素和矿物质不可缺少,饮食指导,1.控制总热量2.控制脂肪与胆固醇的摄入：3.蛋白质的质和量适宜4.碳水化合物5.多吃蔬菜水果6.少量多餐：食盐每日摄入控制在35g,患肢护理,1、卧床期间，抬高患肢15-30。2、注意观察患肢循环、温度及颜色等情况。3、间断被动或主动活
23、动患肢，防止血栓形成。4、下侧肢体取静脉后，静脉回流不畅，下床时穿弹力袜，防止血栓形成及预防水肿的发生。5、预防切口淤血、感染。6、出院后继续应用弹力袜6个月。,保持大便通畅,保持大便通畅，嘱病人多食粗纤维食物，避免排便用力造成心律失常等严重不良后果。必要时遵医嘱给予缓泻剂。卧床期间禁食产气食物（如牛奶、豆类），防止胃肠胀气。嘱病人自行如厕时，切勿用力。,用药指导,1.抗凝药（血小板抑制剂）：肠溶阿司匹林2.硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服3.钙拮抗剂:络活喜、合心爽、合贝爽、硝苯地平等4.受体阻滞剂：倍他乐克5血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、开博通、蒙诺、达爽等6.调血脂药：他汀类、其他,术后服药大致同术前用法及用量，防止血栓形成，降低心肌耗氧，扩张冠状动脉，控制好心率、血压、血脂及血糖为原则。,复查指导,1.常规体检：检查心率、血压、脉搏2.血液检查：包括血糖及血脂3.心电图4.超声心动图5.普通x线检查,合理运动,步行、慢跑、爬楼梯、骑健身车、打太极拳等。适当参加体育锻炼，勿劳累，保证良好睡眠。 避免举重物、抱小孩等，避免胸骨受到较大的牵张。冬天外出时，注意保暖，避免寒冷的刺激。 初参加运动的患者时间不宜超过10到15分钟，每周运动不少于三次。,生活指导,保持心情愉快，情绪无波动。随身携带硝酸甘油片以备急用。戒烟限酒。,谢谢,
