1、第 1 页广元协和医院创建二级乙等综合医院汇报材料尊敬的各位专家、各位领导：为实现医院规范化、制度化、科学化管理，提高医疗服务质量和整体综合服务能力，我院从 2010 年以来以深入开展医院质量管理年和“三好一满意”活动为契机，以四川省综合医院评审标准为依据，经全院职工三年多的努力，医院的规模，技术水平、医疗设施、综合管理能力有了明显提高。对照卫生部 2012 年版二级综合医院评审标准进行严格自评，能够达到二级乙等医院标准，现将有关情况报告于后：一、医院概况医院位于广元东坝电子路中段，2005 年经利州区卫生局审批的一所非营利性民营综合医院。建筑面积 9000 余平方米，业务用房6800 平方米
2、，设置床位 99 张，现实际开放床位 110 张，职工 140余人。（一）床位设置：医院实际开放床位 110 张，内科 50 张、外科30 张、妇科 30 张。（二）科室设置：医院开设有内科、外科、妇科、急诊科 耳鼻咽喉科、皮肤科、临床检验科、输血科、医学影像科（放射超声） 、药剂科、手术麻醉科、康复理疗科、消毒供应室等。内科业务范围：心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌内科、肾内科、血液内科等常见病、多发病及部分疑难病症的诊断及第 2 页治疗；外科范围：普外科手术，部分泌尿外科及骨外科手术；妇科：各类手术及常见病、多发病及部分疑难重症的诊断和治疗。（三）技术人员：现有职工 140 人，医技
3、护理等卫技人员 111人，占职工总数的 79.2%；副高以上职称 7 人，中级职称 24 人，高中级占卫技人员 27.9%。卫技人员中医师 34 人，占 30.6%，副高以上 5 人 ，占 14.7%，中级 17 人，占 50%，初级 12 人 ，占35.2%；护士 53 人 ，占卫技人员 47.7%，副高 1 人，占 1.9%，中级 5 人，占 9.4%，初级 47 人 ，占 88.6%，医技人员 14 人，占卫技人员 12.6%，副高 1 人 ，占 7%，中级 3 人占 21.4%，初级 10 人占 71.5%，每床配备 1 名卫技技术人员，每床配备护士0.4。（四）房屋：每床面积不少于
4、60 平方米；病房每床净使用面积大于 5 平方米；日平均诊疗人次占门诊建筑面积不少于 3 平方米。（五）设备1、基本设备：DR、彩超、全自动生化分析仪、尿液检测仪、全自动血细胞分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、酶标仪、麻醉机、全自动洗胃机、9200 碎石机、12 导心电图机、经颅多普勒、心电监护仪、高频电刀、电动流层吸引器、电子阴道镜、BBT 自凝刀、直肠镜、动脉真空灭菌器、除颤仪、简易呼吸机等。2、床单元设施：每张床配有床垫 1.5 个，棉垫 1.5 个床，被套2 床，枕心 2 个，枕套 2 个，床头柜 1 个，凳子及其配套设施配齐。（六）医院管理：医院实施的是董事会领导下的院科两级管理。第
5、 3 页设有医务科、护理部、院感科、综合办公室、财务科、医保科、信息科，后勤科，负责全院的行政、业务管理和后勤保障。各业务科室由科室主任、护士长具体负责。本科室各项工作分工明确、责任落实、管理到位。医院始终坚持以病人为中心、以质量为核心的办院宗旨，加强规范化制度化管理，认真落实各项规章制度，特别是认真执行卫生部十三个医疗核心制度，成立了医疗质量、医疗安全、病案管理、输血质量、护理质量、院内感染管理、药事管理、放射管理、传染病管理等组织，确保了医疗安全，建院 8 年来，医院无医疗事故发生。（七） 、工作负荷及效率近三年门（急）诊人次平均 3.5 万人次左右、年收治住院病人平均在 2800 人次、
6、床位使用率达 90%、甲级病例达到 90%以上、处方合格率达 95%以上；诊断符合率、治愈好转率均在 95%以上。（八） 、履行社会职责，提高社会效益建院以来，医院始终把提高医疗质量和优质服务放在第一位，特别是通过“三好一满意”活动的开展，病员对医院的满意度有了明显提升，通过多次满意度测评，满意率均在 90%以上。医院本着立足社会，回报社会原则，始终把社会效益放在首位：一是积极参与各类社会公益活动，在抗震救灾、灾后重建中，医院先后捐赠现金、物资和药品 50 余万元；近三年连续为利州区、朝天区、剑阁县等 100 余贫困大学生捐资助学 25 万元；为爱心贫困母亲、爱心水窖、中国妇女发展基金会、捐赠
7、慈善事业等 20 万元。二是积极开展健康第 4 页教育、科普宣传、普及防病知识及义诊服务，取得良好的社会效益，多次得到上级领导的肯定和市区主管部门的表彰，受到社会广泛的好评。二、自评报告（一） 、医院功能服务医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候
8、时间，按照国家基本药物临床应用指南 、 国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；根据统计法和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的第 5 页指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。（
9、二） 、医院服务门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一、二、三楼设有导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100 人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于 10 人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚
10、未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达 100%；认真落实医院投诉管理办法 ，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进第 6 页行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平
11、；医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。（三） 、患者安全目标1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者带腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后实施。2、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及时补记。
12、病房严格执行“危急值”管理制度并规范记录。3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批制度。4、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，（目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液） ，院感科随时检查、监第 7 页管，确保落到实处。5、加强特殊药物管理，提高用药安全，制定有特殊药品管理制度，高风险药品实行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的
13、交接记录，所有医嘱在转抄或执行时都进行了严格核对并签名。6、认真落实临床“危急值”报告制度。检验、放射、B 超等检验科室有“危急值”项目及报告制度及流程。 “危急值”项目实行严格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真执行。7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等意外发生 ，对于意识不清、疼痛、70 岁以上，行动不便等患者及时制定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防护措施，如约束带床栏保护，取下义齿等，对便秘或便失禁者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适当位置并指导患者使用。8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，实施
14、有效的预防压疮护理。9、妥善处理报告医疗安全（不良）事件。制定有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与措施，鼓励医务人员对输血、输液反应，跌倒及坠床意外伤害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。10、鼓励患者积极参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全第 8 页管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。（四） 、医疗质量安全管理与持续改进1、医疗质量管理组织。医院实行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量
15、管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组织检查、考核和评价医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。2、医疗质量管理与持续改进。医院建立有医疗质量管理和持续改进方案，以及执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；每年进行一次全体医务人员“三基” 、 “三严”知识培训和考核；建立有医疗风险防范确保患者安全的机制，对在诊疗中出现的医疗安全（不良）事件能妥善处理并及时上报；院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强
16、质量监督管理和做好质量改进效果评价；医院定期进行医疗质量和安全教育，通过各项制度学习和案例分析，牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力，建院八年来，医院无重大医疗事故发生。3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格按照医疗执业许可证确定的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合医疗技第 9 页术临床应用管理办法的规定，建立有技术目录，根据本院的实际情况对医疗技术状况实行了动态管理，分级分类管理，落实了监督评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并能组织实施，对实施手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制。医院无科研项目。
17、4、临床路径，单病种管理（未选） 。5、住院诊疗管理与持续改进。医院住院病人均为有资质的医生、护士为其提供诊疗服务，有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊断、治疗、用药及植入类医疗器械的行为；能根据不同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格按照抗菌药物临床应用指导原则等规范使用抗菌药物；住院部诊疗活动实行分级管理，在科主任领导下完成。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适宜的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责评价、核准签字后执行；有院
18、内会诊管理制度与流程，职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求；能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见；科室成立有由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录，制定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期地实施安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全第 10 页指标，并定期评价；有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量评价结果有反馈，甲级病历达 90%以上，无丙级病历；对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。 （儿科及肿瘤病区
19、未开展）6、手术治疗管理与持续改进医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，对于开展各类手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。切实做好与手术患者沟通工作，患者手术前的知情同意包括术前诊断，手术目的和风险，高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细告知并准确地记录于病历中。凡是手术病人都制订有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊断。按照外科手术部位感染和控制技术指南要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与监督管理，保证患者安全，建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。7、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊断，拟施行的手术麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估和
