1、急诊医师的临床思维 降阶梯思维,“思路决定出路、思维决定对错”,郭海东：思路决定出路-思维决定对错。临床上常见的是讨论技术上的差错和失职,却很少讨论思维上的错误，但现在的大量的医疗纠纷是临床误诊、误治所导致的，其实最主要的问题是思维上的问题（7080%）。所以每个临床医生除了学习专业知识和技能外，还要不时地关注哲学上的思维问题、现实中的临床思维过程。,吴阶平院士曾经说过：临床医生要使自己聪明一些，就要自觉运用辨证思维，做到使主观符合客观。疾病的诊断过程实际上就是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程。传统专科诊断过程是根据病人临床资料做出病因、病变部位、病变性质、病情严重程度和危险性判断，最后作
2、出处理。但在急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。,急诊医学的临床任务是抢救生命，缓解症状，稳定病情和安全转运。根据急诊病人的特点要求急诊医生不能按照常规程序，按部就班地详细询问病史、全面查体和系统的实验室检查，而应迅速作出决策，给予病人恰当处理。这就要求医生要有科学思维，在限定时间内尽可能快速分析、综合判断，有的放矢，救死扶伤。“时间就是生命”，“时间就是功能”，这是急诊医生的行为准则。,急诊医生首先要识别病情危重程度，判定病人的生命体征是否平稳，对于威胁生命的情况要立即抢救，初步救治后，生命体征维持平稳后，再进行下一步的检查、治疗及病因分析。,诊断思路要从重症到轻症，将致命性疾病放在首位，
3、从器质性疾病到功能性疾病。例如：急性腹痛病人首先应除外血管/内脏破裂（胃穿孔和主动脉夹层等）、坏死性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、急性心肌梗死，育龄期妇女应注意宫外孕；胸痛病人应注意急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸、食管破裂等。,降阶梯治疗,降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段:,第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成
4、本效益比。,多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗。,急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯思维”来指导临床工作，挽救患者生命，降低风险。,急诊降阶梯思维,“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。,急诊降阶梯思维,“降阶梯”思维的目的： 一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。 二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质
5、量，减少误诊漏诊的重要基础。,“降阶梯”思维的具体要求,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先稳定生命体征后病因治疗,急诊病人五大特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,临床思维过程八大提问,1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化
6、？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？,1.病人死亡的可能性有多大？,虽然绝大多数急诊病人不是危重患者，但应诊之初仅凭表象主观的认为“没什么大问题”是草率和危险的。在急诊科的投诉中，部分是因为对病情评估不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此可以把病人分为3类。,1.病人死亡的可能性有多大？,（1）高度可能性 即危重病人，必须立即给予医疗干预。（2）中度可能性 即一般急症病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。（3）低度可能性 即非急症病人，病情稳定，可以稍缓处理。,病历,患者张某，男
7、性，43岁，主因胸痛、腰部疼痛4小时于2014-12-1 16:00来院。患者4小时前玩麻将时突然胸骨后疼痛，向后背腰部放散，呈刀割样，剧痛难忍，持续不缓解，伴胸闷、大汗。患者既往有高血压病史，血压最高达180/100mmHg。,查体：血压左侧200/130mmHg,右侧220/130mmHg，神清，精神欠佳，呼吸尚平稳。皮肤多汗，双侧桡动脉搏动一致。双肺未闻及罗音，心率50次/分，心音有力，主动脉听诊区可闻及2/6级舒张期叹气样杂音。,2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施?,在明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其他专科之处。急诊的诊断思维和治疗思维几乎是同一时间产生的
8、，有时候治疗的思维要先于诊断思维。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，躁狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定，所谓“先开枪后瞄准”，先处理后检查，或边处理边检查。有经验的医生在看到病人的第一眼就会做出相应的决定，但在思维时要反问自己：,2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施,（1）这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？（2）这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？（3）如果干预是错的，怎么办?,病历,吸氧心电监护：窦性心律，心率50次/分，血氧饱和度95%。心电图：窦性心动过缓，T波、AVF、V3-V6 倒置，、AVL 正负双向。建液路，5
9、%葡萄糖250ml+硝普钠25mg静点，降压。急查血细胞分析+血型、D-二聚体、血凝四项、心肌酶谱、肌钙蛋白,3.最可能的病因是什么？,分析病人的主诉、现病史、既往史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循先“常见病多发病”， 后“少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分3类：,3.最可能的病因是什么？,（1）创伤性急症 ：由各种创伤因子造成的急症。（2）内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、 泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。（3）特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。,初步诊断
10、 胸痛待查 主动脉夹层？,4. 除了这个原因，还有没有别的可能？,这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门，医生根据自己的经验很快做出倾向性诊断。比如认为这是由胃肠炎导致的腹痛，但是还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病和宫外孕？医生应自问：,4. 除了这个原因，还有没有别的可能？,（1）这是唯一的病因吗？（2）其它病因的可能性有多大，如何排除？（3）请哪些专科医师帮助我？,病例,鉴别诊断 1、冠心病 急性心肌梗死？ 2、肺栓塞？ 请心内科会诊,5.哪些辅助检查是必需的？,急诊科常用的辅助检查包括化验、心电图、X线平片、超声、CT
11、。辅助检查需要一定的时间，辅助检查过程中还有病情突变的风险，医生在决定作某项检查时应自问：（1）这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？（2）如果检查过程中病情恶化，怎么办？（3）如果检查结果是阴性，怎么办？,病历,辅助检查： 化验检查 胸腹CT平扫 心脏彩超,6. 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？,急诊病人处于疾病的早期，病情变数大，可能往好的方向发展，也可能恶化。在我们做出初步诊断和相应的干预措施后数分钟和数小时，不要忘记再次评估，以验证诊断是否正确，治疗是否得当，病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察非常重要，医生应考虑：,6. 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？,（1）病情稳定还是不
12、稳定 ？（2）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？（3）是否需要增加其它干预措施？,病人病情无缓解，仍诉胸骨后腰部疼痛。吗啡,7.往哪里分流作进一步的诊治？,一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后要考虑下一步的去向，取药回家？急诊留观？收住专科病房或ICU？直接进入手术室或介入室？尽早做出病人去向的选择可以得到其他专科的帮助，使病人更早获得针对病因的诊治，提高救治的成功率。从病情的角度医生应回答：,7.往哪里分流作进一步的诊治？,（1）病人有否紧急手术或介入治疗的指征？（2）住院治疗是否对病人更有利？（3）病人在急诊科的时间是否太长了？,收到专科病房进一步诊治。病人1
13、6:00来院，收住院时间16:40,8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？,由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值很高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”的结果。所以医生在诊治过程中应提醒自己：,8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？,（1）我是否已经将病情告知了病人或家属？（2）他 （们）同意我的做法吗？（3）他 （们）在知情同意书上签字了吗？,病历,病人来院时初步评估后，向家属交代病情。病人需做CT检查，检查过程中的风险向家属交代，取得家属理解。CT检查回来后，诊断和预后再次向家属交代。,以上八个问题贯穿了我们在诊
14、治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更缜密，条理更清晰，措施更严谨。,病历,患者尹XX，女，83岁。 主诉：主因意识不清2小时于2014-2-23；20：00入院。现病史:患者于2小时前诉头晕，随后出现意识不清，肢体不活动，伴尿失禁，无呕吐、抽搐，未处理急来院。既往高血压史。,查体,BP13080mmHg ，呼吸16次分，口唇发绀，双肺呼吸音对称，未闻及湿罗音，心率 108次分 ，律不齐，可闻及早搏。中昏迷，双侧瞳孔3.0mm，光反射存在，压眶疼痛刺激右上肢有活动，余肢体疼痛刺激无反应，双下肢肌张力高，双侧巴氏征阳性。,心电图 ：房早 血糖 ：5.8mmolL
15、 吸氧,诊治经过,患者急性起病，迅速出现意识障碍考虑脑血管意外，查头颅CT。返回急诊室CT未见出血及大面积梗死。继续吸氧，建液路，化验：血常规，血气分析 肾功能 ，心肌酶谱 ，D-二聚体。予多功能监护：血氧饱和度：76%，予面罩吸氧，血氧饱和度 80% 。,考虑发绀合并意识障碍也可见于重症肺感染,警惕合并肺炎查肺CT。此时出现差错查CT途中未予患者吸氧，CT室将肺CT错做成头CT，此时家属与医方产生矛盾。,与患方解释沟通, 家属同意后再次去查肺CT，返回时21：20，患者血氧79%，呼吸微弱，双瞳孔3.5 mm ，病情有变化，意识障碍较前加深。21：25 行气管插管呼吸机辅助呼吸,改善缺氧 。
16、21：45 患者自主呼吸停止 ，深昏迷 ，瞳孔4.5mm光反射消失 ，心率52次分。21：50 血压5732 mmHg，心率 46次分。 22：00 心跳停止，持续胸外心脏按压。2014-2-24；0：00 患者经抢救无效临床死亡。,1、危重症的识别能力不足。患者高龄患者，突然发病，意识不清，明显的缺氧体征，血氧饱和度低，这些危险信号都没能引起足够的重视（病人会死吗？）。做错CT部位和未吸氧只是引发这次医疗纠纷的导火索，在此次事件中，医生作为主导，没有把握CT的适应症和时机，没有正确评估患者的风险，所以没与患者家属有效沟通。,2、急诊处理原则没有掌握。急诊室救命的地方，不是治病的地方，应“先开
17、枪再瞄准，先救命后治病，先对症后对因”。病人生命体征不平稳，不能为了检查而检查。(2次CT检查是必须的吗？)病人危重，不宜搬动，本可以床旁做检查，却反复去做CT，造成流程的浪费，延误救治，加速了病人的死亡。3、没有认真执行三查七对制度。流程中没有合理的配合,各自为战，医护之间、医患、护患之间缺乏有效的沟通。,急诊的诊断处理不可能短时间内达到某种境界。有时在诊断中出现直觉思维，通常所说的“灵感”。看来是简单的“灵机一动”，其实这是建立在丰富的感性认识与广博的医学理论基础之上的。这不是一朝一夕能够获得的，只有在长期反复的临床实践中一点一滴积累起来才能有瞬间的“灵感”。,掌握科学的急诊思维方法是提高医疗质量、减少误诊漏诊的重要基础。,谢谢聆听 Thank You,
