1、弧立肾、多发性结石并脓肾、慢性肾功能不全、尿毒症的 诊断与治疗,广西自治区人民医院泌尿外科,前言,弧立肾,多发性结石并脓肾,慢性肾功能不全,尿毒症的治疗比较棘手,治疗的原则是:有效的引流、控制感染、清除结石、最大限度地保护肾功能、避免长期终生血透。 最近我们遇到一例患者，结合我们的治疗经过，整理报告如下：,病情摘要,1）患者为40岁男性，因左腰部胀痛一周，无尿3天于2007-3-3入院。2）患者因右上腹部疼痛一周在当地医院检查诊断为:()右输尿管上段结石并右肾重度积水,()左肾多发性结石并左肾重度积水于2006-11-28在当地医院行右肾切除术和左肾盂切开取石术。术中未放置双J管。术后复查左肾
2、仍有较多结石存留。术后排尿正常，尿量约2500ml/天。3)患者于2007-2-26出现左肾区胀痛不适,于3月1日起出现无尿,伴有恶心呕吐,3月3日来我院门诊就诊,查肾功能:能Cr1227nmol/L,BUN28.3mmol/L,CO2CP14.4mmol/L;左肾B超示左肾多发性结石并左肾重度积水。,4)入院后查体:慢性病容, 营养不佳,神志清楚,查体合作.血压130/74mmHg,皮肤巩膜无黄染,头颅五官未见异常,心肺检查未见异常,腹部无膨隆, 两侧腰部可见陈旧性手术疤痕,左肾区有压痛、叩击痛, 左输尿管行走区无压痛、叩击痛,膀胱区无肿胀。,5)辅助检查:血常规:WBC:17*10E9/L
3、,N78%,L21.3% 肾功能:Cr1227nmol/L,BUN28.3mmol/L, CO2CP14.4mmol/L 血生化:K4.44mmol/L,Na133.7mmol/L,Cl98mmol/L, Ca2.2mmol/L 凝血四项:正常 免疫三项:抗HBC3.15,抗HBe24 膀胱镜检查:(3/3)左输尿管约25cm后受阻,行左输尿管逆行造影,结果显示造影剂不能通过输尿管梗阻部位,诊 断,1，左输尿管上段梗阻，结石？2，左肾多发性结石，术后存留；3，左肾重度积水；4，尿路感染；5，慢性肾功能不全，尿毒症；6，右肾切除术后。,问 题 1,1.该患者需要做哪些检查? 2.该患者目前的如何
4、治疗?,诊疗经过1,1.行左肾穿刺造瘘;每日引出尿液5000-2600ml,持续二周2.血透治疗;共行3次3.抗感染治疗:用头孢类有效. 头孢他定4.维持电解质平衡；4.左输尿管镜检+置双J管术;3月12日5.左肾盂结石体外冲击波碎石。3月16日,3月17日复查血常规正常;尿常规:WBC+ 肾功能 Cr 169nmol/L,BUN 9.83mmol/L 血生化:K4.24mmol/L,Na140mmol/L, CL102mmol/L Ca2.23mmol/L 肾脏B超示:左肾多发碎石,左肾积水 较前好转. 患者排尿尚可,每天尿量约2000-3000ml. 3月18日予以出院. 继续口服抗生素。
5、,患者出院后6天再次出现左腰部胀痛伴少尿,入院前二天无尿,伴发热、恶心、呕吐,于3月29日再次入院.当时查体温38.5-39.2度.左肾区压叩痛+.无水肿征.,辅助检查,血常规:WBC19.9*10E9/L,N 75%,HGB 91g/L; 肾功能:Cr1249nmol/L,BUN35.3mmol/L;UA256nmol/CO2CP19.7mmol/L 血生化:,K5.98mmol/L, Na132.1mmol/L,CL97.0mmol/L; B超:左侧输尿管第一狭窄内结石并积水,左肾多 发结石; 腹部平片:左侧双J管位置正常; 肾脏CT:左肾体积增大,肾盂肾盏扩张积水, 肾盂内见一结石约2.
6、8*1.9cm,肾下 盏见多个结石影.,诊 断,1,考虑左侧脓肾;2,左输尿管上段结石梗阻;3,其它同前一次。,问 题 2,1.该患者这次需要做哪些检查? 2.该患者这次如何治疗?,诊疗经过2,1.膀胱镜检+左侧逆行插管,更换左侧双J管, 经过以上处理患者仍无尿; 2.血透治疗:共透3次 3.二次行左肾穿刺造瘘,引出脓液,量不多,约300-500ml/天;每天用5%NAHCO2冲洗肾孟。 4.多次留造瘘管尿液细菌培养加药敏均为阴性; 5.抗感染:用达力新和灭滴灵抗感染治疗.,6. 3月29日左肾造瘘管造影示:左肾中下盏明显扩张,变形,左肾上组盏和下组盏未显影,肾盏输尿管未显影。 7. 4月2日
7、行左肾经皮肾镜检+左肾造瘘术,冲出大量脓苔,可见数颗小结石。 8.复查肾功能:Cr354nmol/L,BUN17.49mmol/L 9. 4月16日和24日分别行第二第三次PCNL,均冲出大量脓苔和碎石,分别置3根造瘘管引流； 10.4月28日复查肾功能:Cr139nmol/L,BUN5.38mmol/L; 尿常规：WBC+, 血常规:WBC:12.7*10E9/L,N66.10%,5月9日拔去2根造瘘管,保留一根,现引流通畅,已夹管,让其自行排尿,尿量约2000-2500ml/天.尿液较清。血常规:WBC7.7*10E9/L,N 66%,HGB 91g/L; 肾功能:Cr139nmol/L,BUN5.38mmol/L;UA303nmol/ CO2CP18.5mmol/L 血生化:,K3.50mmol/L,Na138.1mmol/L,CL104.0mmol/ Ca2.45mmol/L,下一步患者还需做何处理?,问 题 3,讨 论,1.肾脏切除的指征:要严格掌握;2.合并多种因素存在情况下如何处理;3.肾功能不全与感染,结石存在的关系;4.如何最大限度保护存留肾功能,避勉终生血透。,
