1、各类抗生素的合理应用,长沙市中心医院呼吸诊疗中心梁伟军,内 容,合理用药评价及PK/PD理论各类抗生素的特点及应用抗生素的联合应用,合理用药的标准,合理用药的标准有五条（5R）：正确的患者；正确的药物；正确的剂量；正确的用法；正确的时间。,临床应用评价,是否符合指导原则更改或继续使用是否有临床分析是否做到有样必采是否考虑PK/PD参数的要求是否考虑患者生理、病理的因素是否进行炎症指标的动态观察,PK/PD 指导合理用药和防止耐药的新理论,A U,C,药动学,药效学,PK/PD的主要参数,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AU
2、C,BC,根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。,根据药动学特点选择抗菌药- PK,根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）,根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等
3、，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,根据药效学特点选择抗菌药- PD,抗菌活性 最低抑菌浓度、最低杀菌浓 抗菌谱, 优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性,PAE (抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。 PAE成为设计给药方案新的参考依据之一,MIC、MBC的缺点（缺憾）： 不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有 抗生素接触后产生的持续抑制作用,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点
4、制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药,内 容,合理用药评价及PK/PD理论各类抗生素的特点及应用抗生素的联合应用,青霉素类的分类,青霉素和苄星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素：包括氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等）抗假单胞菌青霉素（羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素或哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林 ）,青霉素和苄星青霉素,1、窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；2、不耐酸、不耐酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其高度耐药；3、肾小管分泌排泄，
5、丙磺舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；,耐酶青霉素,1、耐酶、耐酸；2、窄谱；3、限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；4、组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血脑屏障。,广谱青霉素类,（1）广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效（2）对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽孢杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药,抗假单胞菌青霉素类,（1）广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染（2）抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青
6、霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症（3）替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的3050（4）氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用,青霉素类的特点,1、繁殖期杀菌剂，作用强、毒性低。2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。3、时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24 h有60时间超过MICCSF浓度高,青霉素应用注意事项,过敏试验必做结合过敏史头孢类给药速度婴幼儿不主
7、张肌注给药对静止期细菌几无抑制作用,头孢菌素类的特点及合理应用,1、头孢菌素类为杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成 3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、 四代4、头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强,第一代头孢菌素的特点,1、对G+ 菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。5、第一代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。,第二代头孢菌素的特点,1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强2、对G+ 菌稍逊于第一代头孢菌素，
8、而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用5、对绿脓杆菌无效6、第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。,三代头孢菌素特点,1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用4、体内分布较广，组织通透性较好,第三代头孢菌素比较,第四代头孢菌素,1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+ 菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素2、对内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。,一四代头孢抗菌活性比较,头孢
9、分类 抗菌活性 对G菌 对G 菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,头孢菌素类药物的注意事项,1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内,单环类内酰胺抗生素,氨曲南抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微 ，无出血反应、
10、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁钠抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量,喹诺酮类药物,1、化学合成抗菌药 2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。 3、分三代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用
11、多，已少用。第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效， 用于肠道和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。,第三代,抗菌谱增大，对革兰阴性菌作用增强，对革兰阳性菌也有抗菌作用。包括诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。临床上可用于各种感染的治疗。,喹诺酮: 安全性与耐受性,皮肤: 光毒, 潮红 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),CNS: 眩
12、晕 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中风 (LOM),头痛 (GAT 4%),Heart: QT间期延长 (SPX, GRX),胃肠道： 恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%),用药注意事项,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+ 菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和衣原
13、体感染，是治疗军团菌感染的首选药物4、红霉素、阿奇霉素、克拉霉素,大环内酯类抗生素不良反应,(1)肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。 (2)局部刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。 (3)胃肠道反应 （4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性 剂量或浓度依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，
14、具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次,氨基糖苷类抗生素,变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外） 与内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇神经肌肉阻滞（CAP及肺Ca慎用）,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱
15、等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。,肽类抗生素的特点及合理应用,糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用,不良反应与预防,不良反应:耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾毒性（损伤肾小管）；变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。 预防：临床密切观察；监测血药浓度以控制其峰浓度；静脉滴注给药，1克药物溶于500m
16、l液体内，滴注1小时以上；药物疗程不超过1014天。,林可霉素和克林霉素,作用机制同红霉素。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强48倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。 所有G菌及肠球菌均对之耐药。,内 容,合理用药评价及PK/PD理论各类抗生素的特点及应用抗生素的联合应用,联合应用,联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述
17、目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。,(1)联合用药的指征病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。,为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。为了减少不良反应 如：两性
18、霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。,(2)联合用药的注意事项, 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,抗菌药物大致分为4大类：I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,协同作用（青庆） 类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。？拮抗作用（青红
19、或青+氯） 类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。,？,相加作用（青磺胺）相加或增强作用（庆红） 毒性增加（庆磺胺）相加作用（氯SD） 注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,联合应用原则,1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）3、副作用相似不用,取相应标本病原学检测,根据耐药状况经验治疗,疗效好,疗效不好,继续,调整,根据检测结果调整抗生素,谢谢聆听！,
